&&&&湿疹皮炎与皮肤过敏反应诊断与治疗
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糖皮质激素在过敏性皮肤病中的应用
&自1952年Sulzbergle首次使用人工合成糖皮质激素——氢化可的松软膏治疗过敏性皮肤病取得显著疗效以来，糖皮质激素在过敏性皮肤病中的应用已经有了许多进展。但是由于临床医生对外用糖皮质激素的药效学和剂型了解不足，导致使用不当而达不到治疗效果或造成许多不良反应的情况时有发生，。因此有必要对传统的以及新合成糖皮质激素在过敏性皮肤病的应用进行讨论。
1 外用糖皮质激素制剂的应用
局部外用糖皮质激素制剂仍然是目前治疗异位性皮炎、、接触性皮炎和的主要药物。
1.1外用糖皮质激素制剂的强度分类&糖皮质激素外用制剂的种类很多，Stoughton和Cornell按其对血管收缩反应的强弱，将外用激素强度由极强至弱分为4个等级。产品的赋形剂可影响糖皮质激素的作用强度而改变其强度等级地位。通常同一糖皮质激素在油膏（ointment）中作用最强，其次为脂（lipid）、胶（gel）、霜（cream）、洗剂（lotion），见1-1表。
表1-1&&&&& 局部外用糖皮质激素制剂的抗炎&
二丙酸倍他美松(Betamethasone&Dipropionate)
荷洛松、得宝松
&丙酸卤素倍他索(Halobetasol)&&&
卤美他松(halometasone)&
双醋二氟松(Diflorasone)
莫米他松糠酸酯(Mometasone&furoate)&&&&&&&
&&氯氟舒松、哈西奈德&(Halcinonide)&
乐肤液、喜乐&
&醋酸去炎松．曲安缩松、曲安奈德、&
&&康纳乐、肤疾宁硬膏、
确炎舒松-A(Triamicinolone&Acetonide)&&
&&派瑞松、康宁克通-A。&
&&肤[氟]轻松(F1uocinonide)&&&&&&&&&
&&肤轻松、氟去炎舒松
&氢化可的松丁酸酯(Hydrocortisone&&Butyrate)&&&&&
&&尤卓尔、来可得&& &
醋酸氢化可的松(Hydrocortisone&Acetate)
&&&&醋酸地塞米松&&(Dexamethasone&Acetate)&&
1.2人体不同部位皮肤对外用激素的吸收&& 局部外用糖皮质激素治疗兼有对过敏性皮肤病的疗效,又可降低全身使用激素所引起副作用。变态反应科医师除了应该了解激素的临床效能与副作用，还应该了解不同部位、不同状态的皮肤对激素的吸收程度是不同的。正常人体皮肤不同部位的吸收率,受角质层厚度、皮脂腺分布密度及皮脂含量的影响而各不相同。从吸收率最高的阴囊到吸收率最低的掌跖部,在吸收比例方面可有近百倍的差异。人体皮肤可分为四级区域： (1)极高吸收区：面部及会阴部； (2)高吸收区：除面部以外的头颈部、腋窝、肘窝和腮窝； (3)低吸收区：掌跖部及肘、膝关节伸侧； （4）中等吸收区：为除上述部位以外的其它所有部位的皮肤。 1.3 人体皮肤在不同状态下对激素的吸收&皮肤在病理状态下,如角质层缺损时(皴裂、抓破、溃疡),吸收作用可增加万倍；皮肤炎症、充血状态也可显著增加吸收作用。当皮肤处于密闭封包状态时也可增加吸收作用。因此皮肤科常用封包、敷布覆盖等方法可有利于激素的吸收,有利于治疗,但也可使副作用产生得更快。相反,当皮肤处于肥厚、结痴状态时则会减少激素的吸收。 1.4 儿童身体各部位外用激素制剂使用量&关于计算糖皮质激素外用制剂的使用量。文献中推荐使用“指尖单位”（fingertip unit,FTU）.即5mm直径软管挤出从成人食指腹面指尖至第一指关节横纹处的量为1FTU，约2个FTU=1g。若以皮损面积计算，2个成人手掌大小需1个FTU。Long等在儿童外用激素剂量的研究中提出儿童身体各部位所需糖皮质激素的FTU，见表1-2
表1-2儿童身体各部位外用激素制剂用量表 （单位：FTU ）
躯干（前）
躯干（后）
1.5外用糖皮质激素的减量方法 为减少发生不良反应的机会，外用糖皮质激素一般每天两次，超过两次不一定能增加疗效，反而可能增加副作用。强效和极强效外用糖皮质激素每天只需一次，在皮损控制后，则改为每周两次维持量或改用弱效激素。Bodemer等主张在儿童采用中强效糖皮质激素，每日一次已足够，7~10天后逐渐减量，应遵循1-0-1-0，1-0-0-1-0-0-1递减方式减量。
1.6 外用激素的副作用可分为局部作用与全身作用。局部副作用表现为用药处皮肤萎缩与萎缩纹形成、色素沉着、毛细血管扩张、出血点、皮肤真菌和继发细菌。面部长期外用激素可出现玫瑰座疮、口角炎等。全身副作用为长期大量外用高穿透性激素经皮肤吸收后的反应，即类肾上腺皮质功能亢进症（Cushing综合征）和抑制丘脑-下丘脑-肾上腺皮质轴作用等。一般认为，日用高效激素量超过50g，两周即可造成丘脑-下丘脑-肾上腺皮质轴的抑制。
2.糖皮质激素制剂的全身应用
&&& 对于全身泛发的严重，外用药物难以控制或因渗出无法外用激素者，可以考虑全身使用激素
2.1糖皮质激素的强度及剂量关系 糖皮质激素的强度相对代表了其治疗作用的大小。以氢化可的松的激素强度为1，则泼尼松及泼尼松龙的强度为4，甲泼尼松龙及去炎松的疗效强度为5，地塞米松及倍他米松的疗效强度为20~30.据此类推，如果要达到相同的疗效，不同激素的等效剂量换算公式：氢化可的松20mg=甲泼尼松或去炎松4mg=泼尼松或泼尼松龙5mg=倍他米松或地塞米松0.75mg。
2.2肾上腺皮质激素的选择 应该尽量选择盐皮质作用少的激素，以减少发生钠水潴留及低血钾的机会。氢化可的松的盐皮质作用最强，泼尼松及泼尼松龙次之，甲泼尼松龙、地塞米松及倍他米松无盐皮质激素副作用。关于激素的半衰期，特别是在长期用药的情况下，应选择半衰期短的激素，以减少副作用。地塞米松及倍他米松为长效激素，不宜长期使用；泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙、去炎松为中效激素，可长期应用；氢化可的松为短效激素，需要多次给药。
2.3糖皮质激素的初始剂量选择 初始剂量指治疗开始时为控制病情所应选用的治疗剂量，同时为调整有效治疗剂量和维持量提供依据。
2.3.1生理剂量：相当于泼尼松5~5.7mg/d，用于肾上腺皮质机能减退的替代治疗。
2.3.2小剂量：相当于泼尼松＜40mg/d或每日泼尼松低于0.5mg/kg.
2.3.3中等剂量：相当于泼尼松40-60mg/d或每日泼尼松低于0.5~1mg/kg。
2.3.4 大剂量：相当于泼尼松＞60mg/d。
2.4糖皮质激素的疗程 根据用药时间，疗程可以分为以下几种：
2.4.1短程疗法（brief bursts，short-term therapy）中等剂量，疗程在3周内，或一个月。对HPA轴影响小，适用于短期可以控制的疾病，如急性、接触性皮炎。可以迅速减量及停药。
2.4.2中程疗法（intermediate duration）疗程3周~4个月，对HPA轴已影响，应缓慢停药
2.4.3长程疗法（long-term therapy，chronic therapy）疗程大于4个月，对HPA轴影响大，往往需要数月或一年以上肾上腺皮质机能方能恢复
2.4.4冲击疗法（pulse therapy）适用于危重病人，如重症药物过敏，需要短期控制病情，挽救生命。具体方法用甲泼尼松1g或氢化可的松500~800mg，静脉点滴，每日一次，连用3~5天，然后改泼尼松每天100mg口服。
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糖皮质激素是过敏儿的救星，还是毒药？
核心提示：糖皮质激素确实是一把双刃剑，可以有“仙丹”般的强大抗炎效果，却也带有许多的副作用，但我们不能因为害怕就一味地抗拒。这些副作用发生的前提都是“长期”或“高剂量”的使用，也就是至少用了数个礼拜至数个月才可能会发生。
　　奶奶带着孙子阿宝的药袋来诊间，劈头就问：“医生啊，我孙子昨天整晚咳、还说不出话，真是吓死我了，半夜带他去附近急诊，又吸蒸汽又带吃的药回家，可不可以帮我看看是什么药啊？” 　　医生细心将药单念下来并且说明药的用途，突然念到一种药，奶奶拉高分贝说：“什么？！这种药不是吃了会脸肿起来、长不高，&唉呦！我乖孙怎么给医生害到了啦！”医生只好先安抚奶奶激动的情绪，再娓娓道来糖皮质激素的故事。　　
&　　什么叫糖皮质激素？　　其实严格来说，用来对抗炎症的激素应该称为糖皮质激素（Glucocorticoid），这不是什么实验室发明的新玩意，而是本身就存在我们的肾上腺里，在许许多多的生理功能中都扮演着重要的角色。早在20&世纪40&年代，就有科学家对肾上腺激素有兴趣，并且尝试合成这样的物质，这项研究使得这些科学家获得1950&年的诺贝尔生理学或医学奖，显然在当时是个了不起的研究，他们发现这样的激素居然可以让性的症状改善。　　第一个由实验室合成的糖皮质激素就叫（Hydro-cortisone），其后发现氢化可的松用在治疗皮肤疾病、强健运动员体魄等，都有显著的效果。随着技术的进步，陆陆续续有改良特化的糖皮质激素诞生，主要用于疾病的糖皮质激素都有较氢化可的松更强的抗炎作用，但对其他生理功能如肾脏的钠离子再吸收的影响较轻微，水肿的副作用也相对较小。　　对于过敏疾病，糖皮质激素不但可以自上游阻断炎性物质的产生，更可以影响参与过敏反应的白细胞的移动，促使其中担任重要角色的嗜酸性粒细胞（Eosinophil）的死亡，其他在过敏反应中会活化的肥大细胞（Mast&cell）等，也会被糖皮质激素抑制，而不能释放炎性物质。所以不管是、或是，都可以得到全面性的缓解。因此，在急性发作期或比较难控制的过敏疾病，医生会根据病情考虑给予口服或针剂的糖皮质激素数天不等，以快速达到疗效，后续再回到一般的用药。为了减少糖皮质激素全身性的吸收，有外用的药膏以及吸入型糖皮质激素、鼻内糖皮质激素的制剂，尤其是吸入型及鼻内剂型的糖皮质激素控制效果好且副作用少，可以作为长期控制哮喘和过敏性鼻炎的药物。　　糖皮质激素的副作用　　糖皮质激素最为人熟知且惧怕的就是它的副作用，但这些副作用往往是长期使用的结果，我们简单整理这些跟儿童使用有关的副作用如下：　　抑制骨骼发育　　糖皮质激素会抑制骨的形成并促进骨的分解，所以容易造成、孩子的发育变慢，这也是许多家长很担心的问题。当然，&使用较高剂量且较久的糖皮质激素确实会影响孩子的身高，但一经停药后，多半都会再赶上来，这是身体自然的调节机制，特别要注意的是青春期及2&岁前这两个时期尽量不要长期使用糖皮质激素，&因为这两个阶段身体发育速度都很快，如果受到长期的抑制就可能无法追赶上来。而吸入型或鼻喷剂型糖皮质激素对身高抑制的效果就更低了（低于1&厘米），大剂量应用时确实会稍微影响身高发育，&以2～10&岁的年龄段较易发生，不过停药后都会慢慢赶回来，不影响成人身高。　　降低免疫力　　糖皮质激素有抗炎以及抑制免疫细胞的效果，因此，使用后身体的防御力会因此减弱，而有感染的风险。高剂量的糖皮质激素刚开始使用就有免疫抑制的效果，而使用长期低剂量的糖皮质激素同样会影响到一些专一性的免疫功能，常见的感染包括疱疹病毒感染、念珠菌等的真菌感染、皮肤上的细菌如金黄色葡萄球菌的感染，少数因为长期免疫力低下才易患的结核菌感染或是伺机性的感染也可能发生。　　影响内分泌代谢　　糖皮质激素同源于肾上腺素，因此也会影响到其所控制的生理功能，长期使用容易造成高血糖、高血脂、肥胖、电解质不平衡等问题，坊间所谓的满月脸、水牛背就是指这些内分泌失调以及水分不正常堆积造成的症状。　　另外，长期使用糖皮质激素可能会因此抑制下丘脑-&垂体-&肾上腺轴的功能，结果就是当身体突然需要大量肾上腺素时，如遇上感染、手术、外伤等状况，这条被抑制的通路无法提供足够的肾上腺素分泌而造成危机，医学上我们称肾上腺危象（Adrenal&crisis），这是有生命危险的重症。　　视力减退　　对于儿童来说，长期使用糖皮质激素需要小心引发白内障，根据研究发现，儿童比成人更容易发生这样的副作用。另外，还可能因眼压过高造成青光眼，以及免疫力低下造成眼部感染。　　皮肤发生变化　　皮肤的副作用常发生在长期使用局部涂抹糖皮质激素，包括角质层萎缩、多毛、皮肤变薄且微血管扩张。另外，还可能产生类似妊娠纹的横纹。除了影响美观，皮肤变薄对异位性皮炎可不是什么好事，因为皮肤屏障被破坏掉会加重日后过敏的机会，形成恶性循环。　　引起胃肠道不适　　使用糖皮质激素会促进胃酸分泌，抑制黏液的分泌，容易诱发胃部溃疡，有这样风险的病童使用糖皮质激素时会建议跟着食物一起服用，添加制酸剂或是预防溃疡的药物以降低发生率。另外也可能会碰到呕吐或是胃食道反流的问题，这些症状也可以用上述的方式预防。因免疫力低下造成的鹅口疮及真菌性食管炎，有时候也需要搭配使用抗真菌药物。　　正确认识糖皮质激素　　糖皮质激素确实是一把双刃剑，可以有“仙丹”般的强大抗炎效果，却也带有许多的副作用，但我们不能因为害怕就一味地抗拒。这些副作用发生的前提都是“长期”或“高剂量”的使用，也就是至少用了数个礼拜至数个月才可能会发生。就过敏疾病而言，201&医生几乎不会这样用。全身性地应用糖皮质激素，通常扮演着一个救火队的角色，先快速给予几天糖皮质激素把过敏的熊熊火焰扑灭，再依靠居家护理、药物维持后续的治疗。　　我们比较担心的是一股脑儿地拒绝医生使用这样的药物帮助病童，反而使急性过敏的战场持续造成无法恢复的伤害，使周边组织肥厚而纤维化，失去原本的功能，而这样的伤害就会永远存在。　　现在局部涂抹、吸入型、鼻内型糖皮质激素的吸收率是远远小于口服或针剂型，这些新研发的药物提供了一个更安全、更有效的抗过敏的途径。虽然全身性的反应微乎其微，但仍要注意局部的免疫抑制，因此在使用上需要仔细聆听医生的指导。　　让我们了解糖皮质激素，不怕糖皮质激素，更能善用糖皮质激素，把副作用减到最低，而将药物的功能发挥到最大，使病童的过敏疾病可以得到最佳治疗。　　詹弘毅：台北医学大学医学系毕业，历任台大医院小儿部住院医师、总医师，台大医院小儿过敏免疫风湿科研修医师，现任禾馨新生妇幼诊所小儿科医师，永和耕莘医院小儿过敏免疫风湿科兼任主治医师。
　　本文摘自青岛出版社出版的《0～10岁小儿健康书》一书，由三位资深儿科医师总结自己多年的临床经验，向爸爸妈妈们介绍如何照顾生病的宝贝，如何与医师进行有效地沟通。书中还有更多精彩内容值得关注（ISBN：2）。&
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