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1、The Basic Phaco超声乳化的基础所有超乳仪都有一些共同的结构和概念基础。超乳仪通过小切口释放超声能量乳化白内障,施以负压吸除乳化的白内障,同时维持眼内的液流动力学平衡。 图1 超乳仪有3项主要的功能(图1): (1)向眼内提供灌注; (2)施以负压,吸除白内障; (3)释放超声能量,乳化晶状体核。 此3项功能分别和脚踏开关的3个档位相应。
脚踏开关是超乳仪重要的组成部分,用于白内障手术中控制超乳仪。常规的脚踏操作方法是用优势脚下踩(多数医生习惯于右脚)。 每个脚踏档位都是前一个档位的基础上新增功能,当踩于2档(负压吸除)时,即在1档灌注功 能的基础上新增负压吸除功能。同样地,一旦脚
2、踏踩于3档(超声能量)时,同时提供的还包括 1档(灌注)和2档(负压吸除)功能。(图2) 1档:灌注 (图2)非常重要的一点是,超乳是在非常狭小的前房和后房内进行的。术中我们必须维持操作空间的稳定性,注意保护眼内组织,特别是要避免前房和后房塌陷,前房和后房塌陷可招致严重的并发症。
所谓超乳仪的灌注功能,是指在术中向眼内提供液流灌注。踩脚踏于1档时,即打开灌注。灌注并非线性控制灌注要么是全开, 要么是全关。 灌注瓶的高度决定了术中的相对灌注压和流速的大小。为了保证术中眼内充盈,需要确保灌注流速大于流出流速。 (图3) 2档:负压吸除 (图3)脚踏2档控制着眼内液流流出速度和负压大小。负压和流速是
3、线性控制的,2档初始位置的 负压和流速最低,2档最低位置时的负压和流速最大。有些类似于汽车的油门脚踏,脚踏踩得越低,油门开得越大。 为了形成负压和吸除液流,超乳仪必须具 备液流泵。蠕动泵和文丘里泵是最常见的两种泵,将在后面的专栏加以介绍。
泵所产生的负压和吸引力将液流从眼内吸出,通过流出管道引入集液装置。负压和吸除是由脚踏开关控制的,下踩脚踏越低,负压和吸除越强。超乳时液流流出有两个主要途径: 通过液流泵的作用,由超乳针流出,以及切口处的渗漏。 (图4) 3档:超声能量 (图4)脚踏最低位为3档,控制乳化白内障的超声能量。超声能量采用的是线性控制方式,如果是较致密的白内障,就需要更多下踩脚踏,
4、释放更多能量。 需加注意的是,脚踏位于3档时,1档和2档的功能已全部应用。灌注开放,负压和吸除达到最大。只有在超乳针与白内障接触时,才可 以使用超声能量。 超乳手柄连接有3根管线: (1)提供眼内灌 注的灌注管; (2)超乳仪液流泵产生的负压所吸除液流的流出管; (3)控制超乳针能量释放的电线。此3根管线分别和脚踏开关的3个档位相应。 Basic Concepts of
Fluidics液流动力学基础图1 流体动力学方面一个重要的概念是,灌注流量必须超过流出量。保持稳定的灌注压和吸出流量设置,就可以保证术中眼内充盈,不致塌陷。如果流出量超过灌注流量,即使为时短暂,眼内也会出现浪涌, 造成前房不
5、稳定,眼球塌陷,误吸到后囊膜。所以,超乳液流动力学的首要原则就是保证灌注流量超过流出量。 超声乳化术中液流都遵循一个基本公式,即泊肃叶公式: F = P r 4 / 8 L 公式中,F=液流量,P=压力差,r=管径,=液流粘度,L=管道长度。我们可以从简起见,在考虑液流时对公式做些简化。液流的粘性是相对恒定的,管道长度也是一定的。和8都是常数。简化后的公式为: F P r 4
(图2) 液流量与压力差和管径4次方的乘积成正比。因管径大小为幂数关系,管径略做调整,充分印证这层关系。 液流调整流出量调整从眼内流出的液量包括:(1)液流泵产生的负压通过超乳手柄吸出的液流;(2)切口处的渗漏。 通过超
6、乳针的流出量由超乳针及吸引管管 径,及超乳仪液流泵产生的负压所决定。切口处的渗漏量取决于切口大小及其与切口内器械的适配程度。 切口处有一定的渗漏,有利于冷却超乳针,预防热灼伤,对初学超乳时有其重要。随着超乳能量模式的改进,有经验的超乳医生更习惯于较紧的切口,切口略紧,液流动力学情况约稳定。 灌注管和引流管的构造、材质、大小均有差异。 (图3) Flow Balance and
Tubing Compliance液流平衡与管道顺应性浪涌是指眼内的流出液量超过灌注流量,即使这种变化为时甚短。浪涌发生时,前房塌陷,后囊膜可在瞬间被误吸,造成后囊膜破裂, 玻璃体溢出。为了保证液流平衡,我们选用不同口径
7、的管道,以期灌注流量大于流出液量。仔细观察可以发现,灌注管口径明显大于流出管。 图 1: 灌注管与流出管比较 灌注管与流出管比较灌注管口径较大,壁薄,因而弹性较好。这样可以保证在压力较低时也可以提供较大的液流。随着灌注瓶高度增加,灌注管内的压力也随之增大,不过这个变化总是有限度的。
流出管口径较小,壁厚,因而硬度大,顺应性较差。因液流量与管径的幂数正相关,较小的管径可以保证流出液量小于灌注流量。流出管壁厚且硬,顺应性差,可以预防浪涌产生。流出管内的压力取决于超乳仪液流泵的设置,一般均可达到500mmHg以上。 图 2:顺应性好的管道可在术中出现塌陷,造成浪涌 灌注管与流出管比较如果流出管壁薄,
8、顺应性好,高负压可以造成管道塌陷。如果流出管出现塌陷,在负压降低时,管道将反弹回正常大小,这种反弹将会在瞬间从眼内吸出平衡液,造成突然而危险的浪涌。高负压下的管道塌陷最常见于超乳针堵塞时,一旦堵塞解除,管道反弹,浪涌即出现。此即堵塞解除后浪涌,这也是白内障手术中后囊膜破裂的主要原因之一。 图 3: 流速与超乳针口径的幂数成正比
超乳针大小超乳针的大小在超乳液流动力学中也很重要,因为它和流出液流速度有一定关联。泊肃叶公式的重要特点之一是,流量与管道的4次方成正比。如果其他条件相同,比较0.9mm和 1.1mm两种超乳针的情况,可以惊讶地发现1.1mm超乳针的流量是0.9mm超乳针流量的两倍还多。
9、随着超乳针口径的变化,液流量将出现显著改变。 图 4: 超乳针口径的微小改变可导致流量的大幅减少 如果将1.1mm的超乳针换为0.9mm大小,而 其他超乳参数保持不变,相对流速将降至不到 一半只有原来1.1mm时的45%。为了在超乳针口径减小的情况下维持同样的流速,需要明 显增加压力差。
一旦确定了所需的管道和超乳针口径大小,接着即可设定超乳仪的其他有个参数。很重要的一点是,管道和超乳针的口径在液流动力学中具有非常重要的决定作用。 Optimizing Phaco Fluidic Settings液流平衡与管道顺应性白内障手术的困难很大程度上在于操作空间有限。前房加上后房，总的空间不足1立方厘
10、米，毫厘之差也不容大意。超乳液流动力学的功能在于注入和流出液体量的平衡，以维持足够的操作空间，超乳针吸除白内障时不致造成眼球塌陷。超乳手术的效率和安全很大程度上取决于液流的控制。 蠕动泵较为常见，美国很多超乳仪配备的也是这种类型，其可设置的参数并不多：瓶高、液流速率、最大负压，超乳针的口径大小也可自行选配。
超乳针的口径也许是最重要的参数。根据泊肃叶公式，和小口径的超乳针相比，大口径超乳针的液流有着非常显著的不同。简单地说，小口径的超乳针适于高负压、低流速，而大口径的超乳针更适于高流速、低负压。用不同口径的吸管吸取杯中的奶昔，即是最好的例证。 蠕动泵的流速通常用cc/分钟加以表示。流速取决于蠕
11、动泵转轮沿流出管道滚动的速度。超乳针在未堵的情况下，流速可达到设置的最大值，眼内情况变化的速度也和此有很大关系。超乳针被白内障物质堵住时，流速下降，甚至可以降到0。流速的大小，决定了超乳术中眼内情况变化的快慢。 瓶高决定了注入眼内的液流速度。如同水塔，位于术眼之上的液体由于重力作用而产生一定的液流：瓶高越高，产生的液流压力和液流速度也越大。
超乳针未堵的情况下，流速达到最大，但是负压很低远远低于所设置的最大值。对于蠕动泵而言，仅在超乳针被堵的情况下才有负压产生。负压越高，握持力越大。所谓握持力，是指机械性劈核时固定白内障核块力量的大小。负压大小，随超乳针口径，即超乳针的接触面积而变化。同样负压
12、水平时，超乳针的截面积越大，握持力越大。负压决定了超乳针“抓住”核块，即握持力的大小。 优化设置要想很好地优化超乳液流控制，很重要的一点在于要将各种参数和所采用的超乳技术，以及手术医生的喜好相匹配。
首先要做的就是选择好超乳针大小，最常用的超乳针有的较小，只有0.9mm，大的可以达1.1mm。如果习惯快速吸除核块，1.1mm的超乳针更为理想，因为这种超乳针提供的流速更快。如果希望手术过程较慢，但是能够更好地控制整个过程0.9mm的超乳针应该更合适。
瓶高决定了注入眼内的液流。为了避免浪涌，则需要始终保持注入的液流量高于流出量，这一点非常重要。注入的液流只有一个来源，即平衡液瓶，而流出却有两个途
13、径，一是经超乳针的吸出，二是所有切口的渗漏。一旦流出超过注入，眼球即出现塌陷，后囊膜经常于此出现破裂。所以，开始时不妨将瓶高设置的高一些，保证一定的液流，随后根据液流所造成的虹膜晶状体隔后移变化，再逐渐调低瓶高。如果术中发现角膜皱褶或前房不稳，可以调高瓶高。 如果采用劈核超乳，对核块的握持力大小非常重要，机械性劈核时，需要很稳定地握持住核块。这种技术需要较高的负压，1.1mm
的超乳针需要200250mmHg，0.9mm的超乳针需要300400mmHg。一旦核块劈分完成，核块吸入超乳针的速度取决于蠕动泵的流速设定，20cc/分钟时吸入速度较慢，50cc/分钟时吸入很快。劈核乳化术中处理核块时可
14、以维持同样的负压和流速设置。
分而治之超乳时，核块处理有两个不同的步骤：核块刻槽，和核块乳化吸除，每个步骤需要不同的液流设置。核块刻槽时，起主要作用的超声能量，流速和负压设置可以很低，只要满足吸除每次前进刻槽时所产生的核块碎质即可。低于100mmHg的负压，不足30cc/分钟的流速足以满足与此。核块乳化吸除时，需要一定的握持力将核块吸引到超乳针，可以采用较高的负压和流速，如200300mmHg，3050cc/分钟，具体设置随超乳针大小而有变化。
一旦理解了各种参数的具体含义，就可根据医生不同的喜好和不同的技术，选用相应的设置。详细理解超乳液流设置的不同内容，是实现高效和安全超乳手术的必要前提。
Power超乳能量基础超乳针向眼内释放能量，粉碎白内障，从而将其乳化、吸除。脚踏踩到3档时，超乳针以固定频率振动，即开始释放能量。我们调整向眼内释放的能量时，振动频率并无改变，只是调整其振动幅度，从而控制总的能量。振动时，金属超乳针对白内障物质施加机械性作用，同时在超乳针前形成微泡，产生空穴效应和破碎效应。白内障内不断有液体和微粒物质组成的液浪形成，最后也带来热效应，这是一种副反应。因此，选择超乳能量设置很重要，避免过多的热产生，角膜及其他眼内精细组织可被这种过多的热损伤。
指捏超乳针试验是确定超乳能量设置是否可能损伤眼内切口
16、的简单方法。你可以在实验室内，设定好超乳能量，去除超乳针的袖套，用手指捏住超乳针，全程下踩脚踏。如果你的设置过高，产热过多，超乳针会逐渐变热，甚至可能会灼伤手指。这样可能损伤你手指的能量设置很可能也会损伤患者的角膜。 手术时，超乳仪自动计算平均超乳能量，即最大值的百分比，同时也记录超声能量释放时间。这些数据显示为“U/S
AVE”，意即“平均超声能量”，和“EPT”，即“超声作用时间”。 我们可以计算、分析术中所用的超乳能量， 即实际超乳时间， “ U / S A V E ” 乘以“EPT”，这些超乳仪可以自动完成，显示为“APT”。 举例说，能量1 0 0 %，使用时间1 5秒，这相当于50
17、%的能量使用30秒，或25%能量使用60秒。这三个实例的APT(实际超乳时间)都是15秒。 所以，很重要的是，白内障手术时，应该尽可能地使用低超声能量。超声能量很容易伤及角膜内皮细胞，过多的超声能量还可能引起人工晶状体眼大泡性角膜病变和角膜失代偿。 最重要的减少APT的方法是采用机械性方法碎开晶状体核，如劈核超乳。这要比分而治之法有效的多，所需能量更少，手术时间也更短。
为了最大限度地减少APT，我们还需要减少超乳时间，降低平均超乳能量。降低超乳能量的方法包括脚踏位于3档时，减少下踩幅度，或者调低超乳仪的最高能量设置。 减少超乳时间的方法有：仅在核块吸在超乳针，且单用负压不能吸除时才应用超声。
18、将连续超声模式改为更小脉冲或爆破能量模式，也有助于减少超乳时间。这种方法是将超声能量划分为短小脉冲或爆破模式释放，即超乳能量模式调整，我们在下一专栏内讨论。 如果优化超乳能量参数，就有可能在不到1秒实际超乳时间内吸除白内障，术毕时角膜仍然清亮，患者也会更满意(见图2所示)。 Variable Duty
Cycle可变循环比率能量设置的3种基本模式是：连续、脉冲和爆破。连续模式时，能量持续释放，能量大小取决于脚踏下踩的幅度。最大能量预设好后，通过控制下踩脚踏的幅度控制实际释放能量的大小，下踩越深，释放的能量越大。 脉冲模式时，脉冲式能量的大小取决于下踩脚踏的幅度。下踩的时间越长，脉冲式能量就越大
19、。脉冲模式实际是指每一次脉冲能量释放后，都有一个间隙期，间隙期内没有能量释放出来。能量释放和间隙期相间隔的模式，可以减少一半的能量释放和热能产生。 爆破模式时，每个爆破的能量是相同的，但是爆破之间的间隔时间和脚踏下踩的幅度有关。脚踏下踩越深，爆破之间的间隔期越短。也就是说，最大限度地下踩脚踏时，爆破能量的释放变为连续式释放。
谈到超乳能量模式时，“脉冲”和“爆破”也许容易混淆，实际上这是两个完全不同的概念。医生们常常称“ 连续” 模式为线性模式，即随着脚踏的下踩，能量逐渐增大。“脉冲”模式也可以说是线性模式，只不过能量是以脉冲的形式释放的。“爆破”模式则不同，脚踏下踩的越深，同样能量的爆破释放
20、的越快，爆破之间的间隔期越短。 爆破模式可以实现“以吸为主，以超为辅”的晶状体核乳化吸除。用负压和液流作用吸除白内障，仅在必需时释放小的爆破式超乳能量。我们可以通过程序将爆破能量释放时间设置的非常短（毫秒级），可以有效地释放数百个小爆破，而总的超乳时间不足1秒。
脚踏控制的实际是爆破之间的间隔期时间，不能通过脚踏控制释放的超乳能量的大小。所以，和脉冲和连续模式相比，爆破模式时的能量设置应该设置的低一些。脚踏下踩到底时，爆破之间的间隔期趋于零，能量以连续的形式释放。 如果选用分而治之法，刻槽时可以将脚踏踩到最低，连续释放超乳能量，以利于刻槽。乳化核块时，仅需在3档位轻轻下踩脚踏，在乳化核块所必需
21、时释放爆破能量。最后吸除表层核时，很少需要下踩到3档，几个爆破的能量即可完全吸除这些松软的白内障物质。
大多数的超乳仪提供两种爆破模式，单爆破和多爆破模式。单爆破仅释放一次爆破能量，可用于劈核前超乳针埋入核内。我从来没有用过这种模式，只用多爆破模式，因为选用多爆破模式时，我也可以通过轻踩到3档位，仅释放一次爆破能量，如果需要，我还可以在3档位调整下踩的幅度，调整爆破间的间隔时间，释放多次爆破能量。 采用快速劈核法时，我通常的设置是：多爆破模式，爆破时间20
毫秒，能量10%，占空比50%。也就是说，如果我释放50次这样的爆破能量，也仅相当于连续模式下10%的能量工作1秒。以实际超乳时间而言，我
22、释放 500次这样的爆破，其实和连续模式下100%的能量工作1秒相当。因此，大多数的白内障通过这种方式手术，其所耗能量还不及100%的能量连续工作2 秒。 Hyper
Settings高设置超声乳化设置中的脉冲和爆破功能的范围已经得到大大地延伸。旧一代的超声乳化机器脉冲频率只能达到20脉冲/秒，但是新一代的仪器已经能达到120脉冲/秒了。同样地，旧一代的机器爆破功能的间歇宽度为30毫秒，但是新型机器却能达到仅为4毫秒。
这种程序上的升级有利于能量平稳、精确地传送。脉冲模式的标准设置是，每个脉冲的发出和间歇时间是相等的，所以脉冲模式能量的发送恰恰是连续模式的一半(图1)。每秒给出更多的脉冲，则能
23、量的传送更平稳，就像刀刃上的锯齿。 如果我们需要使用超乳手柄的雕刻和切开功能作晶状体核刻槽，则光滑的刀片可以很好地完成这个功能。锯齿距离很大的粗糙的锯齿形刀片不可能切得光滑。然而，如果我们使用非常好的锯齿刀片，就能很好地切开。使用高达100脉冲/秒或更高频率，则能达到非常好的锯齿刀片的功能，而能量只是连续模式的一半(图2)。
爆破功能的高设置允许更好更准确的爆破能量的传送。如果我们使用连续模式并试图用我们的脚控制发出小爆破的超声能量，最好我们能做到每半秒，即500毫秒，发出一个脉冲能量。使用新的高设置，我们能设定爆破模式为4毫秒，这比手术医生使用手动控制更好且精确100倍。 现代手术晶状体核的
24、吸出主要是超乳辅助的抽吸。清除眼内的晶状体核大多数使用的是液体流动的力量，包括液流、抽吸和真空的力量。一旦遇到一块较致密的核块，超声能量就会辅助液流吸出核块。我较喜欢的超乳设置是爆破模式，使用一个非常好的爆破宽度。由于脚踏第3
档踩压幅度进一步加深，踩压越向下爆破间歇越短，直到爆破宽度和间歇时间一样长，形成50%爆破和间歇循环周期。随着爆破间歇的缩短，每秒有效的爆破数量增加。采用5毫秒的爆破宽度，且两个爆破之间的间歇为5毫秒时，每秒最多的爆破数量是100(计算：1秒/10毫秒的循环=100个爆破/秒)。这样能有效地通过脚踏控制循环周期和每秒的爆破频率。 对于希望能继续采用标准的超声乳化手术的医
25、生，能很简单地从连续模式转换为100
脉冲/秒的高脉冲频率，这样能减少一半的能量使用。超声能量的减半可以减少角膜内皮细胞的损伤，产热减少，保证术后角膜更透明，达到更好的术后视力。需要对晶状体核进行分而治之方法的医生，可以选择转向高脉冲模式，这样你就可以马上进行更好的手术，而不需要改变你的技术。改变每秒的脉冲数不会改变传送进眼内的能量的多少。不论我们用2脉冲/秒，还是8脉冲/秒，由绿色指针所显示的总能量都是一样的(图3和4)。当我们比较10脉冲/秒和100脉冲/秒时，结果亦是一样的。能量传送的减少是通过脉冲开/关的比率，也被称为循环周期。Continuous,
26、Phaco Modes连续、脉冲、爆破的超乳模式能量设置的3种基本模式是：连续、脉冲和爆破。连续模式时，能量持续释放，能量大小取决于脚踏下踩的幅度。最大能量预设好后，通过控制下踩脚踏的幅度控制实际释放能量的大小，下踩越深，释放的能量越大。
脉冲模式时，脉冲式能量的大小取决于下踩脚踏的幅度。下踩的时间越长，脉冲式能量就越大。脉冲模式实际是指每一次脉冲能量释放后，都有一个间隙期，间隙期内没有能量释放出来。能量释放和间隙期相间隔的模式，可以减少一半的能量释放和热能产生。 爆破模式时，每个爆破的能量是相同的，但是爆破之间的间隔时间和脚踏下踩的幅度有关。脚踏下踩越深，爆破之间的间隔期越短。也就是说，最大
27、限度地下踩脚踏时，爆破能量的释放变为连续式释放。 谈到超乳能量模式时，“脉冲”和“爆破”也许容易混淆，实际上这是两个完全不同的概念。医生们常常称“ 连续”
模式为线性模式，即随着脚踏的下踩，能量逐渐增大。“脉冲”模式也可以说是线性模式，只不过能量是以脉冲的形式释放的。“爆破”模式则不同，脚踏下踩的越深，同样能量的爆破释放的越快，爆破之间的间隔期越短。爆破模式可以实现“以吸为主，以超为辅”的晶状体核乳化吸除。用负压和液流作用吸除白内障，仅在必需时释放小的爆破式超乳能量。我们可以通过程序将爆破能量释放时间设置的非常短(毫秒级)，可以有效地释放数百个小爆破，而总的超乳时间不足1秒。
28、爆破之间的间隔期时间，不能通过脚踏控制释放的超乳能量的大小。所以，和脉冲、连续模式相比，爆破模式时的能量设置应该设置的低一些。脚踏下踩到底时，爆破之间的间隔期趋于零，能量以连续的形式释放。
如果选用分而治之法，刻槽时可以将脚踏踩到最低，连续释放超乳能量，以利于刻槽。乳化核块时，仅需在3档位轻轻下踩脚踏，在乳化核块所必需时释放爆破能量。最后吸除表层核时，很少需要下踩到3档，几个爆破的能量即可完全吸除这些松软的白内障物质。
大多数的超乳仪提供两种爆破模式，单爆破和多爆破模式。单爆破仅释放一次爆破能量，可用于劈核前超乳针埋入核内。我从来没有用过这种模式，只用多爆破模式，因为选用多爆破模式时，我也可以
29、通过轻踩到3档位，仅释放一次爆破能量，如果需要，我还可以在3档位调整下踩的幅度，调整爆破间的间隔时间，释放多次爆破能量。
采用快速劈核法时，我通常的设置是：多爆破模式，爆破时间20毫秒，能量10%，占空比50%。也就是说，如果我释放50次这样的爆破能量，也仅相当于连续模式下10%的能量工作1秒。以实际超乳时间而言，我释放500次这样的爆破，其实和连续模式下100%的能量工作1秒相当。因此，大多数的白内障通过这种方式手术，其所耗能量还不及100%的能量连续工作2秒。 Variable Rise Time
AndCustom Settings变化上升时间和习惯设置注意白内障超声乳化手术中超声能量是
30、一种斥力类似于手提钻，超乳头在混浊的晶状体中以固定频率(在不同操作平台中频率从28，500次/秒至40，000次/秒)来回移动。在手术过程中我们都看到此现象，我们通常称之为“振动”当超声能量机械性地将晶状体核从超乳头推下时。为减少超声乳化手术中这种斥力我们可以降低超声能量，但这并不总是最佳解决办法，尤其是当核密度增高并且需要更大能量乳化时。
相反，如果我们在开始时以较低能量乳化晶状体核，然后用超乳仪的抽吸探头抽吸，我们可以将超声能量升高至更高水平。在大多数超声乳化平台中新超声能量调节软件以毫秒精确度自动运行此程序。 爆破和脉冲模式将矩形波能量以预定模式传递，这意味着能量从零立即达到预先设定水平
31、，示波器中相应波形类似正方形。在一次变化上升时段内，我们可以在每一次脉冲或爆破过程中将超声乳化能量提高至高值，这导致了斜形波的出现。
这种能量模式提高了对碎片的跟踪能力并且使超乳头更小震动幅度更小，使能量更低并且对眼部的热传导更小。不过也存在应用变化上升模式困难的时候，比如当脉冲宽度或爆破宽度过短以至于没有足够的时间充分升高每次超乳能量。例如，当用时4毫秒将能量从零升高到预设水平时，确定的爆破宽度仅25毫秒，难以得到期望的超乳能量水平。
对手术医生的建议设置首先，记住将超乳头和负压及流速水平设置在你常用的水平。当然也不需要对手术技巧进行调整。唯一需要改变的是超声能量传递的方式。 如果习惯于连续
32、超声乳化模式，你在开始时会很舒适的使用6 0至1 2 0脉冲/秒高脉冲模式，开始时为50%占空比(占空比是指高电平在一个周期之内所占的时间比率)，并使用习惯的相同最大能量模式。这种单一简单改变会减少医生手术时间和一半的超声能量，而且实际上对医生的技术没有影响。
如果手术医生习惯于脉冲超乳模式，当将占空比降低到25%至45%时，医生会舒适的保持每秒相同的脉冲数量并保持相同的超声能量。并且可以利用变化上升时间来降低超声乳化手术时间和能量并且提高获得的能量和跟踪能力。 超声乳化劈裂手术时更容易使用高爆破超声能量模式。记住手术医生会通过第三点在相同爆破间控制间隔周期，医生应该将最大超声能量控制在相对低
33、的水平。医生将不能通过脚踏板控制能量百分率水平，所以建议设置最大能量的10%至30%，将爆破宽度保持在20毫秒和80毫秒间,并且确保使用50%“端口占空比”。根据使用的机器， 需要输入“ 最小爆破周期”，这需要同医生的以毫秒计算的爆破宽度相同，以便获得有效的50%“端口占空比”。
手术医生可以调整设置以便更适合他的技术和病人群，且不改变手术技巧。使用这种新型超乳能量调节软件是提高手术成果和效率的相对容易的方法，同时减少了进如眼内的热和能量。 Creating A Clear-CornealCataract Incision如何做白内障透明角膜切口对于超声乳化白内障手术，透明角膜切口具有众多优点
34、：容易操作、为白内障提供良好的入路、自闭效果好。 经典的超声乳化白内障手术中，通常做两个切口：主切口和穿刺切口。两切口一般距离6090度，非主力手(通常为左手)做穿刺切口，而主切口可以做在斜轴上以减少散光(图1)。
可以采用分步法切口或直切口：分步法切口可有2个或3个切面，而直切口只有1个切面。分步法切口具有众多优势，特别是形成铰合时。然而，所有的这些切口，都有一个共同的特点：具有长遂道(可见图2)。 长遂道可使切口封闭效果更好，散光更少，正是由于这些原因，推荐采用更为直方的切口。长遂道可能更具有“浆-锁”样感觉，但在眼内的操作性受到一定限制，然而这样的限制通常没有多大影响。 短遂道可导致切口
35、经线上更多的散光性变平，且几乎不能自闭。由于更少“浆-锁”效应，从更为靠后的位置进入前房时，更容易导致虹膜脱垂(图4)。如果对切口的水密性不确定时，最好进行缝合封闭。 缝合角膜切口时，通常使用10-0尼龙线或10-0 vicryl线，并将线结埋入角膜基质层。缝合的位置应在切口的中部，深度为1/22/3角膜厚度。缝合张力应该能很好的封闭切口，同时不要引起更大的散光。
对于散光的治疗，须始终牢记的时长遂道致散光效应少，通常认为不引起散光，而短遂道可导致角膜变平，从而引起散光(图6)。由于遂道越长切口表面积越大，因此，更长的遂道自封闭效果更好(图7)。手术结束时，眼内压具有向外的作用力，将切口内层部
36、分往外推，使角膜紧密闭合。术后患者可能会有一过性低眼压，因此，长遂道有助于预防任何原因的切口渗漏。 完美的透明角膜切口是现代超声乳化白内障手术不可分割的部分，是白内障医生必须掌握的手术技能。 Hand Position & Holding
Instruments手法与器械握持方法手柄位置:在拿起超乳头前，我们已历时多年通过书写和形成神经通路来精细地控制手部运动。对于多数白内障超声乳化手术医生来说，持笔样手持超乳头更容易、更自然，尤其在使用笔形超乳头时。 握手柄的力量同良好运动控制的关系是相反的：握手柄的力量越轻越容易控制超乳头。如果有一叠十张散开的复写纸，要求你用力书写使得最下面一张纸也可以看
37、到笔迹，你会非常用力的握笔。但笔迹或许会很差。另一方面，如果要求你在一张纸上用你最优美的笔迹尽力整洁书写，您会用很小的力量握笔。轻握最适合于超乳手术及其它内眼手术。 在肩部放松的情况下，双手应舒适地放在在病人眼水平位置。双手可以轻放在病人面部/头部手术巾上，或者放在腕套上。对超乳头及眼内器械的控制来自手指，在某种程度上来自腕部；前臂，手臂，肘及肩部大的动作不适于眼部手术。
绕轴旋转手术器械，尤其是超乳头，应在切口内悬浮。在任何方向或切缘均不应用力推。应用任何器械引起的切口扭曲会导致角膜变形，进而影响对眼内的观察。由于超乳手术中液体处于精巧动态平衡，切口扭曲会导致液体和粘弹剂过度泄露，且前房不稳
38、定将增高囊膜破裂的风险。最后，请记住超乳头产生的超声能量会产生大量的热，这样在切口边缘用力推动超乳头会在数秒内灼伤角膜。在切口内悬浮是关键。 为使眼内手术操作中避免在切口处行推的动作，我们需要使器械以轴做旋转。这一动作非常类似于船的划桨动作。桨放置在桨架上（类似于手术切口），为使桨将水推离我们，需要将桨拉向我们。
在眼内，预将超乳头向下移动时，不要在切口处向下推。而是将超乳头末端向上提，从而使其在切口内做绕核旋转，超乳头会向下移动。这样在切口无变形情况下即完成手术，前房得到维持且角膜保持不变形。 保持第一眼位注视在双切口，即主切口和穿刺切口，以及应用两种眼内器械的情况下，即使采用表麻，病人也不
39、能转动眼球。这两点固定是双手白内障手术的另一优势。单手超乳相当过时，因此，对于住院医生和学生，我不教授此方法。
当病人仰卧于手术台时，手术医生的最佳观察和操作状态是第一眼位。通过在切口内悬浮，我们可以将眼球保持在这一眼位。在眼内任何来自器械的有力推动会导致眼球远离力的作用点-通常向（内/外）眦方向运动（译者注：欧美国家白内障手术切口多在颞侧）。这将限制手术医生的观察和操作，因此是危险的。
调整手的位置使切口处无推力，你会发现眼球恢复到第一眼位。在表麻情况下，病人可以通过直接注视显微镜光源对你提供进一步帮助。 总之，术中应将手放在正确而舒适的位置，应正确、精巧的握持器械，应使器械在切口内轻巧的悬
40、浮，应通过绕轴旋转使术眼保持在第一眼位。 Constructing A Scleral Tunnel Incision巩膜遂道切口的制作如果你近距离观察超乳头，观察超乳头本身，你将发现是以一定的角度进行切割，呈一斜面。现今使用的超乳头大多数都有一个斜面，从而在被内帐手术中增加他们的实用性和有效性。
斜面位置最普遍的斜面呈30度角，意味着是与超乳头长轴呈30度角进行切割。还有45度和90度，及手柄本身弯曲或头端本身倾斜的超乳头可供选择。这些种类可以在白内障核移除过程中提供不同的选择，但是我仍然建议在早期学习的过程中使用传统的30度针头。 超乳头的斜面可以置于斜上、侧斜、斜下等位置。斜上是槽切技术
41、的最佳方位，此时超乳头的动作类似冰淇淋勺，其目的是在制作凹槽时仅有部分晶状体核物质填充超乳头。侧斜位可以有效的进行晶状体核块的去除，超乳头口可直接朝向最大的晶状体核块使其能量作用于白内障物质，易于将其吸入超乳头。斜下方位可对核形成最大的吸引力。
使用普通的真空吸尘器去拾取一张纸时，为了达到最大的吸力应该使得吸头完全堵塞。同样的道理也适用于超声乳化白内障摘除术，为了达到最大的抽吸力并更有效的控制白内障核，要求蠕动泵抽吸头完全堵塞。一旦晶状体核被牢固的吸引，那么超声劈核或其它的晶状体核切割技术会变得相对容易。 自经典的透明角膜切口与晶状体核呈30度角，与斜下方位的30度角超乳头完全吻合。超乳头一接
42、触到晶状体核，即可轻易地实现超乳头的堵塞，因而可牢固地吸紧晶状体核进行劈核。而斜面向上时则不能封闭超乳头，因蠕动泵无法达到最大真空状态而吸力弱。 通过轻巧且精致的手柄，采用执笔式握住超乳头，可以通过手指简单的旋转运动使超乳头在斜上或斜下方位间转换。
切口间距以前的专栏中，我们阐述了制作一个合适的透明角膜切口的方法。请记住我们需要精确地制作两个切口：一个宽约1.0mm(或更小)的穿刺口；一个宽约2.5至2.8mm的主切口。为了使手术医生更加舒服并获得最佳的可操作性，我更喜欢将两切口成60度角，主切口位于右手边，穿刺口位于左手边。 因为穿刺口是一个小切口，可以制作的比较平坦，并与虹膜平行。当然我们
43、也可以在角膜平面完成以获得较长的隧道长度，但这可能会限制辅助器械的移动性。 因为主要的透明角膜切口较宽，较长的隧道就显得更为重要，因此制作时要对准角膜平面。 正确的角膜切口位置及正确的超乳头斜面位置，可以使得我们的手术更加安全，更有效率Foot Pedal Control During Steps Of
Surgery手术中脚踏板的控制手术期间，我们很需要精确地控制双手来握持设备，并且在眼前节范围内操作。同时我们还需很好地协调双脚。 手术中脚踏板的控制手术期间，我们很需要精确地控制双手来握持设备，并且在眼前节范围内操作。同时我们还需很好地协调双脚，因为其在控制脚踏板过程中起到很关键的作用。传统
44、的安放位置是在左脚放置显微镜脚踏板，而右脚放置超声乳化仪脚踏板。显微镜主要的控制项目为焦距、放大倍数和居中。附加功能包括显微镜灯开关和光亮度调节。
显微镜需要在每个病例使用开始时重置和居中，才能提供最大的应用适应调试范围。对于普通患者，避免高的放大倍数，这样可以避免不必要的视野受限。在超声乳化过程中更加重要的脚踏板是超乳脚踏板，可以通过其进行注、吸和超声能量的发送。通过练习，可以获得良好的流量和能量控制。超乳脚踏板三个档位分别为：1档灌注、2档抽吸和3档超声。每一档都累加前一档的功能，因此当踏在2档时，同时具有灌注和抽吸的功能。在3档时可以获得灌注、抽吸和超声能量释放。
1档灌注起到开启和关闭
45、灌注的作用但脚踏板没有调节灌注量的功能。可以通过调节灌 注瓶高度和灌注管道的直径来控制水流量。当脚完全离开踏板时称为“0位”，因为此时超乳针头不运作。 2档可以线性控制抽吸：2档位开始时，为低抽吸状态，当脚踩得更深时，可以获得更大的吸力。这和汽车的气压踏板相类似，加速度和踏板踏下的量成比例。
3档也具备线性控制的功能，超声能量随着脚踏板踏下程度的增加而增加。在超乳脉冲模式，踏板压下的程度越深，超乳针头的脉冲长度越长。在超乳爆破模式中，踏板压下的程度越深，就可通过缩短相邻爆破时间来增加每秒爆破的数量。 手术过程中脚踏板的位置在超乳针头进入眼球之前，脚踏板应在1档位置，灌注水流将防止眼球塌陷。软核
46、可以在2档通过抽吸去除，但是任何有明显核的白内障均需要超声能量粉碎。 乳化白内障，超乳针头在朝前行进击打核时应释放超声能量，在退回超乳针头时无需超声能量，所以在回退时放在2档抽吸档，或者在仅有灌注的1档。 一旦产生了晶状体核碎片，我们就要置于2档将碎片吸在针头上准备进行乳化。当白内障碎片位于超乳针头上时，置于3档进行乳化。
现代白内障手术采用超声辅助进行晶状体吸除，去除晶状体的主要方法是抽吸，同时超声能量起到辅助作用。这样能将作用于眼内的能量减至最小，获得更好的结果。 精确的脚踏板控制需要耐心来掌握，但是一旦掌握，将可以使您在超声乳化手术中获得更大的安全范围并增加工作效率。 Viscoelas
47、tics: Dispersive & Cohesive粘弹剂：黏着性和分散性粘弹剂，也称之为眼科粘弹手术设备(OVDS)，是一种黏性物质，可以在开始制作进入眼球的第一个切口时就使得超生乳化手术更为便捷和安全。一旦制作第一个切口进入眼球，随着球内房水的外溢，眼球有塌陷的趋势。切口越大，眼球塌陷的倾向越明显，患者危险也越大。通过用较稠厚的粘弹剂置换房水，就能避免眼球的塌陷。
目前有两种主要的粘弹剂：分散型和黏着型，它们各有不同的特点。分散型的O V D S具有糖浆或蜂蜜的特性，流动时犹如很稠的液体。这使得分散型的OVDS能很好地覆盖眼球结构，同时这种覆盖物不易被术中的平衡盐液冲散。分散型的 OVD
48、S能帮助保护角膜内皮免受术中超声波的损害；黏着型OVDs更具有固体性而不是液体性，具有凝胶的特性，意味着更不容易覆盖或流动。但由于其稠密很多，所以能很好地保持空间和增加眼球压力。这样就能很好地保持前房形态、在撕囊时保持前囊膜的平坦、移开虹膜或其他组织以及保持囊袋开放以便植入人工晶状体。
了解粘弹剂谱是很重要的，中等粘度的OVD可同时具有一定程度的分散性和黏着性，对许多手术医生而言，使用中等粘度OVD可同时起分散和黏着的作用，是唯一在整个手术过程都可使用的。另外一些手术医生则选择在同一次手术中使用两种粘弹剂，一种黏着型，一种分散型。 在手术开始，当粘弹剂注入眼内，目的是实施一种置换：注入OVD，
49、让房水流出。这一过程通过置于前房的套管注入，从而使得房水从同一切口处流出（见图）。手术中理想粘弹剂的特性： 在撕囊时保持前房深度：黏着型为保持操作空间和前囊膜平坦，黏着型粘弹剂在这一步骤中最为重要 超生乳化过程中角膜内皮保护：分散型因为其具有覆盖的能力，在超乳过程中，分散型粘弹剂可以很好的保护角膜内皮
防止虹膜术中脱出：黏着型密封眼球的功能和保持空间使用黏着型粘弹剂最好，因此，虹膜脱出就需要这种粘弹剂处理。 润滑人工晶状体注入系统：分散型 稀释的分散型OVDs可以轻松的涂布人工晶状体注入系统，使得人工晶状体推注容易。 撑开空囊袋以便人工晶状体植入：黏着型重申： 维持空间和撑开空囊袋， 黏着型O
50、VDs效果令人满意。此处避免使用超黏着型OVDs，其可能固体性明显导致人工晶状体偏位。在手术结束时从眼内完全移出粘弹剂是非常重要的，否则其会阻塞小梁网导致患者术后眼压非常高。由于分散型有延展的趋势并覆盖于眼球结构，所以较难移出。黏着型则粘聚在一起形成单一的团块，较易完全移出。粘弹剂可以使手术医生更容易地进行超声乳化手术，对患者更安全。这便是其成为手术中的一部分的原因。Capsulorhexis
Creation撕囊数十年前，白内障手术的方法是囊内手术，将整个白内障及囊膜全部摘除。这种状况已经改变了，现在99%的白内障我们都采用仅摘除白内障物质而保留囊膜和睫状带结构，因此称为囊外摘除术。 一开始
51、，我们用针在前囊膜做多处穿刺以打开前囊处理晶体核，然而，经这种方法处理的晶体囊袋并不稳定，并发症发生率较高。取而代之，更好的方法是进行连续环形撕囊(continuouscurvilinear capsulorhexis,CCC)
对大多数病例而言，理想的撕囊直径应该是约5mm，中心、圆形的前囊撕开，这样能充分接触晶体核，而且在手术快结束时能够安全地将标准的后房型人工晶体植入囊袋。典型的人工晶体直径为6mm，5mm的撕囊口可以将晶体的光学部包绕，手术后能使其安全在位。 在撕囊过程中，保持前房深度以及晶体前囊平整非常重要。这样能防止过度撕囊,使操作能够更好控制。维持前房稳定和囊膜平坦的关键在于：使
52、用好的内聚性粘弹剂并在切口内操作。这样能防止前房变浅。在前一专栏中你可能已经了解到在切口内操作的重要性，它不会使眼球变形并能固定器械。
第一步：开始撕囊之前，在前囊膜的中心用一个叫做截囊针的弯针或用撕囊镊头做一穿刺。我的撕囊镊标记了两条刻度，一个在2.5mm处，一个在5mm处。这样能更加便于撕囊而且时刻能保持5mm的直径。当撕囊镊锐利的针头刺入前囊中心部位时，2.5mm标记指示着我们预计的撕囊直径。
第二步：为了扩大撕囊范围，保持撕开的囊膜在上方折叠非常重要，这样能使继续撕囊更加可控。对于撕囊所需力量的把握，我建议可通过用手指在报纸上撕出10cm大小的圆来体会。 第三步：进行环形撕囊时，我们需
53、注意撕囊到一半时，撕囊镊上2.5mm标记应正好位于穿刺中心，而5mm条形标记应在撕囊口的外侧缘。上述要点是确保撕囊大小合适的有效方法。
第四步：通过相同的方法完成撕囊后，我们将撕开的中央残余物从眼内移除并丢弃。假如囊膜呈放射状撕开，一定要立即停止撕囊，注入更多内聚性粘弹剂，尽量使其再次回到中心。如果囊膜放射状撕开过远甚至达悬韧带，可能无法挽回了，这时，可以通过反方向进行撕囊，或者用截囊刀的弯针在预期的位置多次穿刺防止止撕囊破口进一步扩大。
由于撕囊是一个完整连续的过程，它能维持囊袋稳定性与强度，同时还能保证人工晶体安全地居于中心。因此这是确保术后屈光效果良好和患者满意度一致的重要环节。Hydr
54、odissection and Hydrodelineation水分离术和水分层术撕囊一经完成，应用平衡盐溶液有助于松解和分离白内障从而使之易于清除。这两种主要技术是水分离术和水分层术，二者都是用装在3ml注有平衡生理盐水注射器上的钝性27号套管来完成。
水分离术在晶状体囊膜与白内障皮质之间进行，使白内障自囊袋内游离出来并能自由转动。再小心谨慎地将钝性套管置于前囊膜边缘并朝向晶状体赤道部移行。假如不想刺破晶状体囊膜或损伤晶状体悬韧带，应该防止晶状体赤道部向后退缩。静置套管，使得在囊膜边缘和白内障之间形成密闭空间。如果移动过多套管或者这种密闭解除，液体就会返流而不能不能向前推进。 然后，轻推注射
55、器内芯，将平衡盐溶液注入白内障后方四周，就会看到一股或者多股液体环绕白内障并扩散，当然越多越好。随着液体扩散，白内障就会从囊袋松解并游离出来，一部分液体会滞留其后方。用套管轻拍晶体核中央，就会将这部分液体推向前方。这一步的关键是动作要轻柔，不恰当的外力会造成囊膜破裂、晶状体核半脱位至玻璃体内。
该使用多大的力量呢？非常小，因为关键就是手法慢且稳。可以设想一下使用的力量，如果用带27号套管的3ml注射器在眼外注射，可以形成一股轻柔的弧形液流，仅达几英寸远。假如使用的力量可以将液体射出房间，就用力过大了。这需要手法稳定和对液体控制的良好感觉。 水分层术是为了将晶状体内核与外核进行分离。中央内核密度
56、较高，需要较高的超声能量才能清除而外核壳软易于清除。从进行晶状体内核超声乳化时外核壳能起到保护后囊膜的作用角度考虑，可以选择这一步骤操作。很多医生并不做这一步，他们更喜欢不进行层间分离而直接将晶状体核整个清除。
为了防止套管内出来的液体在囊膜与白内障之间移行，即水分离术所完成的作用，套管顶端应该置于撕囊口囊膜边缘内而不能超出囊膜。将套管顶端置于晶状体核内并使之保持在直径5mm范围之内。这样可以顺利进行水分层，分开部位有持续的水流形成“金环”现象。 一旦白内障通过水分离术自囊膜游离，并经水分层将其分成内核、外核，我们就准备用超声乳化探头的超声能量清除晶状体核。 Concepts Of Nucle
57、us Removal核去除的概念超声乳化探头仅用于手术的一部分：吸除白内障核。其他手术步骤所需的器械就简单多了。但是，这些步骤在整个手术过程中至关重要，假如操作不当将会使白内障核吸除变得非常困难。 白内障摘除是个细致的手术，前面每一步成功操作是继续下一步操作的基础。当每一步都进展顺利时，手术就会很成功，视力改善的同时患者也会很满意。
白内障手术的成功始于严格的患者筛选、有效的麻醉、手术视野充分暴露和覆盖以及手术医生的充分准备。下一步是做一个大小正好、合适的手术切口以保证术中前房深且稳定。前房形成良好，才能减少对悬韧带的压迫，撕囊才能圆且居中。这样就能有效清除白内障核与皮质并保证IOL植入。然后这些切口闭合良好、几乎无散光出现。所有上述步骤共同完成，视力就会改善而令患者满意。
白内障手术的并发症有点棘手。假如一开始选择的患者不合适、麻醉效果不佳而且手术视野暴露不充分，我们就会陷入困境。这些问题包括结构不合适的手术切口，术中容易渗漏而使前房变得不稳定甚至消失。悬韧带上承受的压力会造成撕囊困难或撕囊不规则。同时增加了囊膜破裂和玻璃体丢失的风险。然后，玻璃体会嵌顿于患者渗漏的切口处。患者发展成黄斑囊样水肿，视力为20/200或者更糟。这样，患者和医生都会非常失望。
