白斑是很多患者就诊皮肤科的原因之一，因为白癜风这个名词的名气很大，而且在治疗上有一定的难度，所以很多患者对白斑产生了恐惧心理，但事实上很多疾病到可以引起或者伴发白斑，下面就“这片白”作一简要介绍。
　　一、先天性色素脱失类皮肤病　　（1）白化病
　　这种病是一种先天性疾病，与酪氨酸酶遗传缺陷有关。患者的皮肤、毛发及眼睛色素缺乏，皮肤呈乳白色或粉红色，容易被太阳晒伤。虹膜、脉络膜亦因缺乏色素而呈红色。部分患者伴有屈光不正、斜视、眼球震颤等先天性畸形。
　　（2）眼、皮肤型白化样病
　　罕见的遗传疾病，皮肤与毛发极为白皙，怎么晒都不会变黑，常有眼球震颤及视力缺陷，眼底缺乏色素。
　　发病早，出生时即可发生，皮肤呈乳白或粉红色，随年龄增加可产生少许色素，头发自幼白黄色，随生长发育逐渐呈奶黄色、黄色、淡棕色；有视力障碍，眼球震颤及畏光；
　　一种少见遗传性皮肤病。因病变累及黑素母细胞，本病最具特征性的表现是发生在额部中央部位的三角形或菱形白斑，并伴有横跨发际的局限性白发。白发呈网眼状。有时额部白发是本病的唯一表现。可伴发虹膜异常、聋哑、精神发育异常、兔唇等。
　　二、后天性色素脱失性皮肤病　　（1）盘状红斑狼疮
　　是一种免疫相关的慢性复发性皮肤疾病，也可出现皮肤的白斑，但往往伴特征性的皮肤病理表现。
　　（2）特发性点状白斑
　　又称特发性点状色素减少症:好发于躯干和四肢，瓷白色白斑，直径不超过25px。此病以边缘清楚、不继续扩大的白斑区别于白癜风、花斑癣及继发性白斑。
　　比较常见，主要是由于局部皮肤黑素细胞变性、老化，酪氨酸酶活性降低所致，为老年皮肤退行性变表现之一。表现为躯干、四肢多发，圆形或不规则性乳白色斑点。随着年龄的增加数目逐渐增多，不扩展融合，无自觉症状，界限清楚；
　　（4）躯干部进行性斑状色素减少症
　　病因不明，多见于女性患者。主要表现为躯干（尤其是背部上方）境界欠清楚的色素减退斑，直径1-75px,数目较多，对称性分布。皮损表面无鳞屑，局部不痛不痒。用伍德灯检查色素减退斑更清楚。
　　（5）对称性进行性白斑
　　多见于青年人，多变现为前臂伸侧、小腿前面出现直径2-8mm白斑点，不发生于躯干、面部。界限清楚，无自觉症状，不扩大不融合，白斑可持续终身不退。
　　三、单纯色素减少类皮肤病　　（1）白色糠疹
　　又称单纯糠疹，民间或称“蛔虫斑”“桃花癣”。本病通常发生于儿童或青少年，主要位于面部，皮损起初呈大小不等的圆形淡红色斑，上覆糠状鳞屑，以后色素减少，边界不清。一般无自觉症状。
　　（2）伊藤黑素减退症
　　这种病更多见于女性，1半数以上的病例在出生时或婴幼儿期发病。多发生于躯干或四肢，可见线状或带状色素脱失斑，界线清楚，形态奇异，酷似色素失禁症之泼墨状斑，常伴有其他发育异常，如斜视、牙齿异常、智力低下、癫痫等。
　　本病发生较早，一般在出生时或出生后不久发生，随年龄增长成比例扩大，损害往往沿神经节段分布，表现为局限性或泛发性减色斑，皮疹边缘很不规则、无色素加深，不如白癜风那样明显。有时白斑内混有淡褐色粟粒至扁豆雀斑样斑点，感觉正常，如压迫周围皮肤使之缺血，则患病部位与周围皮肤界线仍存在。皮损持续终身不变。
　　这是一种先天性减色斑。呈圆形或不规则形，界限清楚，可发生于皮肤任何部位。用力摩擦患病部位，皮损处皮肤无发红现象，若压迫周围皮肤使之缺血，则皮损与周围皮肤界线消失。而白癜风用力摩擦患病部位则有充血现象。
　　（5）伪梅毒性白斑
　　病因不明，好发于中年男性。临床上以颈部、胸背部、四肢近心端（较少累及面部）出现椭圆形或不规则形浅白色斑为特征。斑片可互相融合成较大片，表明光滑无鳞屑，与正常皮肤界限不明显，边缘也无色素沉着。数目较多，病程慢性，无自觉症状。
　　四、继发性白斑类皮肤病　　（1）炎症后白斑
　　可由多种炎症性皮肤病引起，如银屑病、扁平苔藓、玫瑰糠疹等，在其原发性疾病消退后可遗留有色素减淡斑，经过数周或数月后逐渐恢复。
　　橡胶制品工人、工作中经常戴橡胶手套或其他橡皮带的人员，常在接触部位出现色素减退性斑片，而预先并无炎症发生。此种色素减退性斑片很像白癜风，唯形状不规则，边缘不甚清楚。另外，经常接触生石灰的工人，也会在外伤部位出现色素减退斑，主要位于手背。
　　夏季多次日光照射后，在胸部出现境界清楚的色素减淡斑，有时可融合成片，无自觉症状，通常可自行消退。
　　（4）星状自发性假癜
　　往往发生于长久在日光下曝晒的人，如运动员或其他户外工作者。为在手背、手臂伸侧发生的多数瘢痕状色素脱失斑，实际上并非瘢痕，患者常伴有老年性紫癜。
　　五、可伴萎缩类白斑类皮肤病　　（1）硬化性萎缩性苔藓
　　是一种慢性炎症性皮肤病。皮损常为境界清楚的白色斑片，周围有水肿性红斑，皮肤发硬、发亮，剧烈瘙痒。病病理改变有特异性，表现为淋巴细胞浸润，毛囊角栓，棘层萎缩，基底细胞液化变性，真皮浅层呈纯一化改变。
　　（2）局限性硬皮病
　　青壮年多见, 皮损为白色或象牙色, 局部变硬, 以后逐渐萎缩,无明显自觉症状。组织病理有特异性, 早期常有明显炎症, 晚期常无明显的炎症, 表皮正常, 真皮肉状层胶原纤维明显增粗、红染, 附属器减少或消失。预后常良好。
　　（3）萎缩性扁平苔藓
　　成年人多见, 有明显瘙痒。表现为扁平而发亮的紫红色或紫蓝色丘疹, 粟粒至绿豆大或更大, 圆形或类圆形, 边界清楚, 表面附有一层光滑发亮的蜡样薄膜鳞屑。预后通常良好。
　　又称Milian白色萎缩。青中年女性多见。在下肢、手部尤其足背部及踝部出现小片红斑，表面有瘀点、出血性丘疹、水疱、结痂，进而出现浅表坏死或溃疡；数周愈合后形成光滑象牙白色萎缩斑，大小不一，边缘不清，周围边缘有较多点彩毛细血管扩张，色素增深常伴有少数紫癜。目前多认为是原发性毛细血管炎。
　　一种少见遗传病，由KIT 突变和SLUG（也称SNAI2）基因缺失所致。临床特点是额中线三角形或菱形白斑，常合并白发，称为白色额发，胸腹及四肢中段对称性分布黑素脱失性白斑，中间夹杂黑素斑片，皮损稳定，边界无色素加深。
　　六、带有一定传染性浅色素表现的皮肤粘膜病　　（1）花斑癣
　　俗称，汗斑。一般无任何自觉症状。皮损起初呈毛囊性淡红斑，随后会逐渐扩大，上覆细小鳞屑。病久常出现色素减淡斑，在疾病治愈后此种色素减淡斑可持续数月至数年
　　(2）麻风及麻风性白斑
　　麻风可发生伴有皮肤感觉改变的脱色斑，但在早期感觉改变可能不明显，应注意和白癜风区别。麻风的色素减退可能是由于黑素细胞活性降低，与麻风杆菌侵入黑素细胞有关；治疗麻风可使色素再生。
　　(3）梅毒及梅毒性白斑
　　白斑一般与二期复发梅毒的其他表现(皮肤粘膜的玫瑰疹、丘疹、扁平湿疣、脱发等)同时发生，梅毒血清反应阳性。经抗梅毒治疗后白斑可以消退。
　　由品他螺旋体感染引起的传染性疾病。流行于中南美洲。
　　七、伴有色素异常的皮肤病　　(1）泛发型色素异常症
　　是一种遗传疾病。自出生或幼儿开始发病。皮损以躯干、腹部最为明显。表现为多数深浅、大小、形状不一的色素沉着斑片。巩膜可见色素斑点。
　　(2）遗传性对称性色素异常症
　　即特发性点滴状黑素减少症，其发病与ADAR1、DSRAD 等基因突变有关。临床特点为四肢伸侧尤其是手足背斑片状对称白斑。
　　皮损表现为苍白色斑点，周围绕以弥漫性红色斑点或发绀，多发于四肢末端、手掌和足背，若患肢下垂一段时间，白斑更加显著，患肢抬高白斑可消失，不受温度影响，冬夏无明显差异，而皮肤血管性点状色斑在低温下表现明显。血管性点状色斑表现为四肢末端红斑、白斑交错混杂的大理石样外观，女性多见，静脉压增高可加重临床症状，发病与寒冷直接引起小血管平滑肌收缩有关。
　　八、异色症类皮肤病　　(1）Civatte皮肤异色症
　　又称网状皮肤异色病。可能与内分泌障碍、日晒及化妆品中光敏性物质有关。患者多为中年，绝经期前后妇女。多发于面颈部、颈前，可对称出现红褐色至青铜色斑片，由网状色素沉着及毛细血管扩张组成，其间夹杂着轻度萎缩的淡白色斑点。
　　(2）遗传性硬化性皮肤异色症
　　是一种遗传病。常在婴幼儿期发病。腋、肘等屈曲部位初有血管扩张，继而色素沉着，后出现网状萎缩的浅色斑，伴随隆起硬实的皮肤过度角化及硬化带。
　　(3）遗传性肢端角化性皮肤异色病
　　多发生于婴儿，手足部可出现水疱或脓疱，屈侧皮肤更多见，随着儿童长大逐渐消退。除头皮、面、耳部外，其他部位逐渐出现弥漫性伴发线状或网状皮肤异色症。掌趾、肘、膝、四肢远端可出现坚实苔藓样角化性丘疹，终身不退。
　　九、伴有内脏或系统损害白色表现的皮肤病　　(1）结节性硬化
　　部分患者有家族史，常于5岁前发病。有四种特征性的损害：1，Pringle皮脂腺瘤；2，甲周纤维瘤；3，蛟鱼皮斑；4）卵圆形或条状叶形白斑；
　　遗传病，由于患者肝脏内缺乏苯丙氨酸氧化酶引起。本病发生于婴幼儿时期，患儿皮肤白皙，头发浅黄，全身症状主要表现为智力低下，反复惊厥，肌张力高，躯干前后摇动，行走时步伐短，似猿猴。
　　十、白斑性皮肤病综合症　　(1）单侧视网膜白癜风综合症
　　又称眼-皮肤-耳综合症，可能与色素致敏有关。青少年面部可出现单侧乳白色白斑。与白斑同侧的头发可变灰或变白。睫毛常变白，可有视力缺损，可有双侧感觉性耳聋。
　　(2）原田病（福格特-小柳综合症）
　　常于20岁之后发病，可先有发热或脑炎、脑膜炎症状，后出现头痛、呕吐、视力障碍等脑膜刺激症，甚至轻度偏瘫、失语、侧脑神经麻痹等脑炎、脑膜炎表现。1-2周后出现眼畏光，视力下降，几乎均发生双侧眼色素膜炎。80％患者头发、眉毛、睫毛、腋毛可脱落或变成灰色。色素变化多为持久性。
　　(3）眼脑综合症伴色素减少
　　遗传病，自幼全身皮肤纯白似白化病泛发型，伴有小眼球、角膜薄翳、眼球震颤，身体发育迟缓并出现精神障碍。
　　又称低色素沉着-眼脑综合症，父母多为近亲结婚。出生后皮肤呈现乳白或粉红色，可伴有雀斑及色素痣。毛发纯白至淡黄色，伴金属性灰黄色光泽。小眼伴云状角膜、白内障，可失明，可出现眼球震颤；严重者体格及智力发育迟缓，可有牙龈纤维瘤。由于缺乏色素保护有皮肤癌变倾向。
　　(5）白细胞异常白化综合症
　　又称Begnez-Cesar综合症。全身或少数患者部分皮肤、毛发以及眼色素减少，皮肤白皙，日晒部位呈银灰色，具有特征性。毛发银白或浅黄。双眼畏光、网膜色素减少，光照眼球可出现移动性震颤；皮肤及呼吸道可反复发生细菌或病毒感染。广泛慢性感染常遗留萎缩性瘢痕；肝脏中度肿大，由于脾功能亢进可发生溶血性贫血及血小板减少。
　　(6）色素异常-聋哑综合症
　　又称白化聋哑综合症，出生后发病，出现皮肤白皙、毛发浅黄或银白色等白化症改变，眼斜视、畏光、眼球震颤、虹膜眼底缺乏色素；先天感音性耳聋。眉毛双侧发育不良、稀疏短小。较易发生日光性角化病、皮角、皮肤癌。
　　(7）白化病-聋哑症综合症
　　又称zipkowski-Margolis综合症，病因不明，出生后全身皮肤呈乳白色或粉红色，毛发淡白或淡黄色。日晒后易发生光敏感性反应，有时发生日光角化病甚至恶变。畏光、眼球震颤。伴聋哑症。
　　(8) 白化病-血小板病-聋哑综合症
　　又称Hermansky-Pudlak综合症。病因不明，出生后即发病，眼皮肤型白化病或泛发型白化病，眼球震颤、畏光，有鼻出血、牙龈出血咯血或各种出血史；
　　可能是斑驳病的一种变异型，其特征是内眦与泪小点横向异位，鼻根宽高、先天性耳聋、虹膜异质、白色额发等，其临床酷似白癜风。
　　(10）耳聋-斑纹综合症
　　又称Woolf综合症，病因不明。自出生即出现皮肤斑纹状乳白斑，毛发斑纹状白色斑更明显，其余毛发颜色正常。眼睛有轻度散光，眼底有丛状色素沉着。有不完全性神经性耳聋。

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梅毒（syphilis）是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病，口腔已越来越多的成为梅毒的首发部位。现有口腔梅毒报道多集中在表现上，而关于口腔梅毒的规范认识鲜有报道。本病例将报道1例下唇硬下疳过程，以期增强口腔医生对梅毒规范的认识。

患者，男，62岁，因右下唇无痛性结节样肿物20d，伴“溃疡”形成12d就诊。患者2年前曾因左下唇包块溃烂于我院行“下唇包块切除术”；其术后病理HE染色：角化棘皮瘤。1年前左下唇包块复发，活检病理提示仍为角化棘皮瘤。2月前患者曾有不洁性行为史。

临床检查：右下唇椭圆形溃疡性病损直径约12mm，表面见黄色薄痂覆盖，病损部分渗血，稍突出于唇红黏膜表面，触及质韧，无明显疼痛。湿敷去除痂壳后见红色基底，表面光滑，无渗血（图1A，B）。病损周围见灰白色条纹延伸至口角。左侧唇红黏膜见瘢痕挛缩。未扪及双侧下颌淋巴结肿大，口内黏膜未见明显异常，针刺反应阴性，皮肤器未见明显异常。辅助检查：梅毒螺旋体抗体初筛（TP-Ab）阳性；梅毒快速血浆反应素试验（RPR）阴性；梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）：1∶320稀释阳性。人类缺陷病毒抗体初筛（HIV-Ab）阴性；血细胞分析、肝肾功能未见异常。病理活检：右下唇皮肤慢性炎症伴溃疡形成，表皮鳞状上皮增生，炎性肉芽组织及纤维组织增生（图1D）。及治疗：下唇硬下疳给予口腔局部处理（0.1%依沙吖啶湿敷病损处，金霉素眼膏涂擦，3次/d）；转诊皮肤性病科进行驱梅治疗3周后病损愈合（图1C）。

图1 治疗前后唇部表现及病理检查结果。A：治疗前唇部表现；B：湿敷去除痂壳后唇部表现；C：箭头所示病损糜烂已愈合；D：病理检查显示：右下唇皮肤慢性炎症伴溃疡形成（HE，×200）

一期梅毒临床表现为硬下疳，在口腔中多表现在唇部。对于一期梅毒的，我国最新梅毒诊疗指南（2014年）指出：临床表现+非梅毒螺旋体血清学试验阳性+暗视野显微镜查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体血清学试验阳性；或临床表现+梅毒螺旋体血清学试验阳性+暗视野显微镜查到梅毒螺旋体。其中暗视野显微镜检查考虑到院内传播的风险加之正常口腔黏膜中存在各种螺旋体属，易与苍白螺旋体相混淆，故暗视野显微镜检查现一般不用。

梅毒的组织病理检查因无显著特异性表现，不作为梅毒的确诊依据，但可用来排除其他疾病。现阶段梅毒确诊仍依赖于血清学检测，非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验，其中非梅毒螺旋体抗原血清试验用于梅毒的及疗效判定，梅毒螺旋体抗原血清试验用于梅毒确认，不能区分现在与既往梅毒。

非梅毒螺旋体抗原血清试验检测一期梅毒的阳性率仅为78%～86%，其在一期梅毒4周内可能为阴性。临床上，仅凭初次非梅毒螺旋体血清试验阴性就排除梅毒，易造成梅毒误诊。因此，应在感染2～3周后复查非梅毒螺旋体血清学试验。同时还需结合详细病史、临床表现及病理作出判断，必要时进行诊断性治疗。本病例在怀疑梅毒后就进行驱梅治疗，未复查非梅毒螺旋体血清学试验，缺乏足够的确诊依据。

同时，该病损还需与以下口腔黏膜疾病相鉴别：①结核性溃疡：结核病史，病损呈潜掘状和鼠噬状，组织病理为干酪样坏死，胸片常见结核灶；②盘状红斑狼疮：红斑或糜烂呈盘状凹陷，常超出唇红缘累及皮肤；③糜烂型口腔扁平苔藓：病损大多左右对称，常见双颊珠光白色花纹，伴充血糜烂，组织病理学表现：上皮过度角化或不全角化，基底层液化变性，基底膜下淋巴细胞带状浸润。另外，临床上较少见的溃疡性嗜酸细胞性肉芽肿、韦格纳肉芽肿也会有本病例中的类似表现，但结合全身病史、实验室检查及病理可鉴别。