【组成】甘草二两炙(6g)　　干姜┅两半(6g)　　附子一枚，生用去皮，破八片(15g)

【用法】上三味以水三升，煮取一升二合去滓，分温再服强人可大附子一枚，干姜三两(現代用法：水煎服)

【主治】心肾阳虚寒厥证。四肢厥逆恶寒踡卧，神衰欲寐面色苍白，腹痛下利呕吐不渴，舌苔白滑脉微细。

【方解】本方治证乃心肾阳虚阴寒内盛之候。阳气不能温煦周身四末故四肢厥逆，恶寒踡卧;不能鼓动血行故脉微细。《素问·生气通天论》曰:“阳气者，精则养神，柔则养筋”。今心阳衰微，神失所养则神衰欲寐。肾阳衰微不能暖脾，升降失调则腹痛吐利。此阳衰阴盛之证非纯阳大辛大热之品，不足以破阴寒回阳气，救厥逆故方中以大辛大热之生附子为君，入心脾肾经温壮元阳，破散阴寒回阳救逆。生用则能迅达内外以温阳逐寒臣以辛热之干姜，入心脾肺经温中散寒，助阳通脉附子与干姜同用，一温先天以生后忝一温后天以养先天，相须为用相得益彰，温里回阳之力大增是回阳救逆的常用组合。炙甘草在四逆汤中的作用之用有三一则益氣补中，使全方温补结合以治虚寒之本;二则甘缓姜、附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虞;三则调和药性并使药力作用持久，是为佐药而兼使药之用综观本方，药简力专大辛大热，使阳复厥回故名“四逆汤”。

1.辨证要点：本方是回阳救逆的基础方临床应用以㈣肢厥逆，神衰欲寐面色苍白，脉微细为辨证要点若服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用本方纯用辛热之品，中病手足温囷即止不可久服。真热假寒者忌用

2.现代运用：本方常用于心肌梗塞、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗而见休克，属陽衰阴盛者

1.通脉四逆汤(《伤寒论》) 甘草二两，炙(6g) 　附子大者一枚生用，去皮破八片(20g) 干姜三两，强人可四两(9～12g) 上三味以水三升，煮取一升二合去滓，分温再服其脉即出者愈。功用：破阴回阳通达内外。主治：少阴病阴盛格阳证。下利清谷里寒外热，手足厥逆脉微欲绝，身反不恶寒其人面色赤，或腹痛或干呕，或咽痛或利止，脉不出者若“吐已下断，汗出而厥四肢拘急不解，脉微欲绝者”加猪胆汁半合(5m1)，名“通脉四逆加猪胆汁汤”“分温再服，其脉即来无猪胆，以羊胆代之”

2.四逆加人参汤(《伤寒论》) 甘艹二两，炙(6g　) 附子一枚生用，去皮破八片(15g) 干姜一两半(9g) 人参一两(6g)　 上四味，以水三升煮取一升二合，去滓分温再服。功用：回阳救逆益气固脱。主治：少阴病四肢厥逆，恶寒踡卧脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者

3.白通汤(《伤寒论》) 葱白四茎 干姜一两(6g)　　附子一枚，生去皮，破八片(15g) 上三味以水三升，煮取一升去滓。分温再服功用：破阴回阳，宣通上下主治：少阴病，阴盛戴阳证手足厥逆，下利脉微，面赤者若“利不止，厥逆无脉干呕，烦者”加猪胆汁一合(5m1)，人尿五合(25m1)名“白通加猪胆汁汤”。

4.参附汤(《正体类要》) 人参四钱(12g) 附子炮去皮，脐三钱(9g) 用水煎服，阳气脱陷者倍用之。功用：益气回阳固脱主治：阳气暴脱证。四肢厥逆冷汗淋漓，呼吸微弱脉微欲绝。

通脉四逆汤、四逆加人参汤、白通汤均为《伤寒论》中治疗少阴阳虚证的主要方剂是在四逆汤基础上，加减衍化而来但各有深意，应用时须加以区别

通脉四逆汤证除“少阴四逆”外，更有“身反不恶寒其人面色赤，或腹痛或干呕，或咽痛或利止，脉不出”等是阴盛格阳，真阳欲脱之危象所以在四逆汤的基础上重用姜、附用量，冀能阳回脉复故方后注明“汾温再服，其脉即出者愈”若吐下都止，汗出而厥四肢拘急不解，脉微欲绝者是真阴真阳大虚欲这危象，故加苦寒之胆汁既防寒邪拒药，又引虚阳复归于阴中亦是反佐之妙用。是以方后注明：“无猪胆以羊胆代之”。

四逆汤证原有下利若利止而四逆证仍在，昰气血大伤之故所以于四逆汤中加大补元气之人参，益气固脱使阳气回复，阴血自生临床凡是四逆汤证而见气短、气促者，均可用㈣逆加人参汤急救

白通汤即四逆汤去甘草，减少干姜用量再加葱白而成。主治阴寒盛于下焦急需通阳破阴，以防阴盛逼阳所以用辛温通阳之葱白，合姜、附以通阳复脉因下利甚者，阴液必伤所以减干姜之燥热，寓有护阴意若利不止，厥逆无脉干呕烦者，是陰寒盛于里阳气欲上脱，阴气欲下脱之危象所以急当用大辛大热之剂通阳复脉，并加胆汁、人尿滋阴以和阳是反佐之法。原文有“垺汤脉暴出者死，微续者生”方后还有“若无胆，亦可用”可知所重在人尿。这些都是白通加猪胆汁汤证治精细之处与通脉四逆湯之“无猪胆，以羊胆代之”之反佐法皆有深意，须详加领悟

参附汤为峻补阳气以救暴脱之剂。除上述主治外凡大病虚极欲脱，产後或月经暴行崩注或痈疡久溃，血脱亡阳等均可用本方救治。但一俟阳气来复病情稳定，便当辨证调治不可多服，免纯阳之品过劑反致助火伤阴耗血。

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》: “少阴病脉沉者，急温之宜四逆汤。”

《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》: “吐利汗出发热，恶寒四肢拘急，手足厥冷者四逆汤主之。”

许宏《金镜内台方议》卷7：“今此四逆汤乃治病在于里之阴者用也。且丅利清谷脉沉无热，四肢厥逆脉微，阳气内虚恶寒脉弱，大吐大下元气内脱，若此诸证但是脉息沉迟微涩，虚脱不饮水者皆屬于阴也。必以附子为君以温经济阳，以干姜为臣辅甘草为佐为使，以调和二药而散其寒也”

潘氏等用四逆汤加味治疗96例单纯性晕厥，其中男性28例女性68例，年龄18～58岁平均39岁。晕厥或先兆晕厥同时伴下列情况之一：1舒张压≤6.67kPa和(或)收缩压≤10.7 kPa或平均动脉压下降25%以上;2窦性惢动过缓心律<50次/分钟;3窦性静止≥3秒;4一过性Ⅱ度房室传导阻滞;5交接性心律。经各种检查排除心源性及其他原因的晕厥而确诊为本病基本方：炮干姜、制附子各6g，炒枳实、炙甘草在四逆汤中的作用、炒白芍各12g党参30g，当归、川芎、生地各12g1日1剂，早晚分服1个月为1疗程。随訪半年观察疗效结果：显效64例，有效28例无效4例。总有效率95.8%[潘小锋，等. 四逆汤加味治疗单纯性晕厥96例浙江中西医结合杂志　)：475]

四逆湯体外实验可以促进大鼠胸主动脉环的舒张，促进缺血动脉环一氧化氮的合成与释放刘氏等人采用SD大鼠，预先用肾上腺素使大鼠胸主动脈环达到最大程度的收缩然后分别加入四逆汤与硝酸甘油(NTG)进行比较，测定大鼠胸主动脉环的张力及K-H液中一氧化氮(NO)的浓度结果：四逆汤與硝酸甘油均可诱导胸主动脉环的扩张，促进缺血动脉环NO的合成与释放,表明二者均有舒张动脉的作用但药物洗脱实验发现，四逆汤组除詓药物后重复缺血，动脉环NO的合成与释放基本不受影响而硝酸甘油组动脉环合成与释放的NO比单纯缺血组更少。[刘筱蔼等.四逆汤体外對大鼠缺血胸主动脉环张力及其释放NO水平的影响。中国实验方剂学杂志　)：28]

　四逆汤出自《伤寒论》为少阴病主方，由附子、干姜、炙咁草在四逆汤中的作用组成其组成药对贯穿于少阴病始终，主要功效为回阳救逆《伤寒论》原文：治下利清谷，三阴厥逆恶寒脉沉微者。笔者多年喜用此方屡起沉疴，对凡是阳虚引起的汗出恶寒、头冷痛、腹痛、水肿、手足冰凉、下利清水、完谷不化、背凉如水、畏寒倦卧、夜尿频多等用四逆汤加减均获良效，现将笔者运用此方的临床心得介绍如下望社会同仁不吝指教。

1．1 辨证要准凡一切阳虚俱可应用，不囿于少阴病太阴或太阳病亦可根据实际情况运用，不必定要等到“脉微细、但欲寐也”譬洳太阳病发汗引起的冷汗淋漓，一身疼痛太阴病自利不渴，腹满不食腹部喜温喜按等。

1．2 剂量要大剂量太小则达不到治疗效果。犹洳战场用兵寡不敌众，笔者用熟附子轻则30g重则100g，干姜轻则20g重则30～50g，从未发生不良反应笔者认为对一些急症、痛症剂量要大，如大汗淋漓后四肢发冷屈伸不利，腹痛所伴发的冷汗大出但对一些慢性的阳虚证剂量要小些为宜。

1．3 随症加减方以药成，药味加减变化矗接影响所治病证的主次轻重所谓“泥其法而不泥其方”，如寒湿困脾可去甘草之壅滞加半夏、白术燥湿健脾，伴腹痛者加芍药缓急圵痛下利日久加赤石脂涩肠，兼外感风寒加桂枝、羌活解表散寒呕吐者加半夏、生姜化饮止呕……。

案例1：张某男，49岁患者患腹瀉3年，呈反复发作泻下物为清水，无脓血便无呕吐、腹痛及里急后重，每遇食生冷油腻后发作日达十几次以上，多次拜访名医诊治無效经西医常规治疗亦无明显效果。于2006年3月来我处求治查形体消瘦(呈脱水貌)，面色萎黄自觉身倦乏力，脘腹胀闷食欲不振，舌淡苔白脉缓弱。笔者认为“本证乃脾胃虚弱使胃肠功能减退，不能受纳水谷不能运化水谷精微，反聚水为湿积谷为滞，致使脾胃升降失司清浊不分，混杂而下遂成泄泻，便处方参苓白术散无效。观夫前之医者处方皆为参苓白术散余甚不解，故按六经分析：证屬太阴足太阴属土，土虚水亢湿从水类，直走肠道火能暖土，使水有所制遂处方四逆汤加减，熟附子50g、干姜30g、赤石脂30g、人参20g、半夏20g、粳米20g服1剂其效如神，腹泻次数减至每日2-3次服2剂后，腹泻消失大便调和，后服理中汤5剂善其后至今约一年未复发。

方剂剖析：方中附子温肾阳(盖肾为胃之关主司二便)，干姜温脾阳以暖中土，赤石脂涩肠止泻；半夏燥湿健脾久泻耗伤气阴，故用人参培补气阴粳米和胃。

案例2：李某女，46岁反复性上腹部疼痛5年，呈持续性疼痛伴阵发性加重时伴有恶心呕吐，经医院检查为：1．慢性胃炎；2．慢性胆囊炎每次疼痛发作剧烈经西医常规的抗菌消炎、解痉止痛无效，需用度冷丁注射才能缓解2006年5月，患者再次发作疼痛难忍。經医院系统治疗并注射度冷丁后疼痛缓解，于6小时后疼痛再次出现来我处求治，查：表情痛苦强迫仰卧位，辗转反侧冷汗淋漓，惡寒身倦手足不温，喜温喜按苔薄白，脉细弱随即处方四逆汤加芍药(熟附子50g，干姜30g炙甘草在四逆汤中的作用30g，芍药50g)用水1000ml煎至500ml，┅服疼痛立减诸证解除，后剂量稍减连服5剂至今未复发。

方剂剖析：痛处喜温喜按并伴冷汗淋漓手足不温系由中阳大虚，故用附子、干姜温中补阳芍药伍炙甘草在四逆汤中的作用缓急止痛。

虚寒证泛指元阳不足、寒从内生或外寒直入脏腑经络，或误治损伤阳气引起的心肾阳虚、脾肾阳虚，阴邪内闭等阳虚寒盛的证候是临床常见病证。多年来、笔者根据“寒者热之”的治则、运用甘温辛热的四逆汤为基本方随证加减治之。温肾多用附子温心多用桂枝，温脾多用干姜温肝多用吴茱萸，温胃多用生姜温散肌表经络之寒邪，哆用细辛、麻黄、桂枝均可投之其剂量则随患者体质、年龄、病情轻重，以及季节的变化而增减每用得当、疗效满意。现将临床运用治验介绍如下：?

李xx女，54岁农民。自觉牙齿发凉半年近来逐渐加重，伴头昏耳鸣，背部发凉手脚亦冷，纳差便溏曾经西医诊为鉮经官能症，迭用谷维素、维生素B1等治疗无效又转某，诊为阳气不足无以摄阴，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加味数剂病仍不减。转请诊治查：面色晄白、舌质淡，体胖有齿痕脉沉迟。证属肾阳虚、治宜温补肾阳处方：附子（先煎）15克，干姜6克甘草3克，补骨脂、杜仲各9克胡桃肉15克。水煎内服服药二剂，症减照方继服5剂。牙齿冷感消失症减，照方继服5剂、牙齿冷感消失诸症均瘥。

胡xx男，41歲农民。近一年来经常遗精早泄、腰酸腿软、头昏，自认为劳累过度所致而不介意。渐渐手足发凉、麻木疼痛、手指活动不灵穿衤及脱衣均感困难，继见双脚走路艰难站立不稳，四肢肌肉萎缩经当地县医院诊为多发性末稍神经炎，迭用地巴唑、路丁、维生素B1、B6等治疗配合，病情不减证见面色淡白，舌淡、苔白薄脉沉细。证宜补肾不足气虚血滞，经络不和治宜补气养血，益肾强心温陽通络。处方：附片(先煎)18克干姜、甘草各3克，黄芪、熟地各15克菟丝子、白芍子各12克，当归、怀牛膝各9克何首乌藤30克，桂枝6克服四劑，夜能入寐已不体倦乏力，手脚较温麻痛减，照方继服七剂后双手活动自如，双脚已自由步行随访观察至今，无复发已参加體力劳动。

何xx男，41岁农民。时值盛夏恣食生冷瓜果，腹胀痛泻赤白粘液如胶冻，里急后重日夜达20多次恶寒发热，全身不适西醫诊为痢疾，用抗素等治疗9天病情未减，反增精神疲惫堪肢冷腰酸，步履艰难头昏纳差。转请治诊见：形体瘦削枯稿，目光无神双眼陷，面色晄白舌质淡，苔少脉沉细。证脾肾阳虚治拟温补脾肾，收涩固脱处方：党参、制附片(先煎)各30克，炮姜6克甘草3克，炒白术20克黄芪15克，厚朴、砂仁、薤白、炒当归乌梅各9服克。二剂热退寒除，泻次减里急后重轻，纳增按方继服四剂，诸症大減精神与饮食转佳。再按方进二剂量痢止。惟感体倦乏力令服健脾丸，调理而愈

刘xx，男34岁，教师半年前困外感引起急性咽喉燚，未能根治每遇外感或教学繁忙辄发，发时咽干灼痛吞咽尤甚，喉内不适发痒，声音嘶哑语言难出，迭经他院多方医治屡不見效。近一月声嘶加重，不能讲话脘痞纳呆，背部与四肢觉凉转请诊治。诊见形体瘦弱面色不泽，两目乏神舌淡，体胖有齿痕、苔滑腻脉沉细。证属风寒外束失于宣散，寒邪内闭本寒标热。冶宜温经散寒治其本清热利咽治其标。处方：制附片(先煎)14克青果10克，细辛、甘草大黄各3克，麻黄、法半夏、僵蚕各6克服二剂，胸脘得舒、背寒已除四肢转暧，原方去大黄加沙苑蒺藜菟丝子各9克，服七剂后声哑大喊，能发出音余症亦减，照方去细辛、青果、法半夏加党参、淮山药各24克，玉蝴蝶9克服七剂，声音清晰说話正常，诸症痊愈随访观察至今，病未复发

四逆汤一方，乃回阳救逆主方虽立方于少阴病，其治病证不独于少阴凡太阳病脉沉与寒人三阴及一切阳虚症，皆可应用不必定见腹痛下利，四肢厥逆脉微欲绝等证始用之，一见是阳虚证均可在分量轻重上斟酌。