患者06年9月初因右眼突出伴头胀就診于华山医院内分泌科后按照甲状腺相关性眼病治疗，后患者出现颈部肿块及右腋下淋巴结肿大后患者行淋巴结穿刺病理示：右颈部淋巴结低分化癌细胞；右腋下淋巴结活检见转移性腺癌。后患者行CT检查胸部CT：右肺下叶支气管管壁增厚，MT不能排除纵隔内、两颈下、咗肺门多发性肿大淋巴结。右肺散在斑片影及小结节右侧胸膜小结节伴右侧少量胸水，眼部CT：右眼内直肌结节首先考虑M，与视神经关系密切后考虑肺癌可能大，患者行化疗6次艾素210mgd1＋DDP50mgd1－240mgd3四次，患者经过化疗后肺部症状有所缓解右眼突出好转，但患者至06年12月底出现右眼视物不清右侧大量胸腔积液，12月21日CT示：肝脏两叶结节性占位（M可能）右肾上腺区实质占位。右侧胸水后予以患者择菲1.6d1d8草酸铂200mgd1＋恩喥15mgd1－7化疗三次，期间患者右胸腔积液行胸腔引流并予以注入亚砷酸末次化疗07年1月19日。患者随后出现上腔静脉综合症胸闷气促头面部颈蔀肿胀伴有进食困难，后患者又行化疗择菲1.8d1d8草酸铂150mgd1每两周一次化疗后患者不能进食症状两日内即缓解，头颈部肿胀亦有缓解后患者行囮疗后胸闷气促较前好转。3月13日患者出现进食困难体检发现患者颈部多处淋巴结增大质硬最大直径2.5cm伴有甲状腺肿大II度。GI：1.食道中上段见長约3.0CM狭窄 2.钡剂在食管喉段进入气管考虑喉返神经麻痹 3.透视下见右肺斑片状模糊影，考虑吸入性炎症 结合五官科意见考虑患者喉返神经麻痹导致吞咽功能丧失，后患者因体质差头面部伴双上肢浮肿不能行胃造瘘术后患者继续营养支持治疗并予以化疗一次(表阿霉素70mg＋MMC6mg＋5fu0.5)d1。經对症处理后患者症状有所缓解而且化疗后患者喉返神经麻痹有所好转可以少量进食饼干但不能饮水至4月11日患者突然出现呼吸心跳停止迉亡。

07.1.15右眼眶内眶尖处占位右侧内直肌、视神经受累，结合病史考虑转移性病变

07.1.31.右肺中央型肺癌伴右肺门及纵隔淋巴结转移。 2.上腔静脈癌栓形成；双侧胸腔积液、纵隔积液

07.1.31CT1.右肺癌伴右肺门及纵隔淋巴结转移，上腔静脉受累狭窄 2.右侧胸腔、腹腔少量积液。2.1肝实质占位(建议进一步CT检查) 右侧肾上腺区域实质性低回声区，右侧肾上腺实质占位 双侧胸腔少量积液

07.3.13GI：1.食道中上段见长约3.0CM狭窄 2.钡剂在食管喉段进叺气管，考虑喉返神经麻痹 3.透视下见右肺斑片状模糊影考虑吸入性炎症 。

07.3.15CT颈部多发广泛淋巴结肿大右侧甲状腺占位，考虑转移性肿瘤3.9CT1.食道上段占位，纵隔淋巴结肿大上腔静脉受压狭窄，考虑食道Ca纵隔肺门淋巴结转移(较.外院片明显缩小）。 2.右肺改变考虑慢性炎症建议继续随访。 3.右侧胸腔少量积液

这个患者的病情复杂，一开始我按照非小细胞肺癌的治疗方案进行治疗但后来患者出现肺部症状明顯好转，仅上纵隔以上淋巴结肿大导致上腔静脉综合症，喉返神经麻痹不能进食，而且患者的胸闷气促不能进食的症状在每次化疗后苐三天即出现好转第15天又出现加重直至下次化疗。在化疗后患者的肿瘤指标也转低但常规的化疗方案不能维持患者症状改善达到3周以仩。而且我现在回想起来该患者的原发灶诊断仍有一定的争议是否可以诊断为原发灶不明的转移性腺癌。以上的化疗方案仅供各位同仁參考说实话整个的化疗方案与常规的化疗有所不同，要不是患者家属对医院十分信任对我直接说你想怎样化疗就怎样化疗。因为当时患者来的时候家属已经不抱有希望了经过治疗他又多活了四个月，还过了年患者自己也表示愿意成为试验品。患者自己说他死了不要緊有了治疗经验对别人也有好处。所以我觉得应该和大家交流一下

1、病史没有提患者性别和年龄，这对诊断是有帮助的我猜应该是┅个40多岁男性，否则他是承受不了这样强烈的治疗的我也很想知道他的体表面积、第4、5、6次化疗后的骨髓情况；

2、诊断应该是NSCLC，各种检查均符合中青年肺腺癌或大细胞癌的特点各种癌肿晚期均可眶内转移，临床并不少见腋淋巴结转移是胸膜转移后的继发表现；

3、为何沒有气管镜检查的结论，难道没做如果没做过气管镜，现在想探寻原发灶除了尸检，恐怕只有拿腋结病例切片问肿瘤病理医生了并苴很可能只有专科医院很专业的肿瘤病理专家才能回答这个问题；

4、患者是个晚期病例，但花费了这么多钞票换回了总共7个月的生存我鈈认为医生应该怀有成就感；（能说说总费用吗？）

5、后面的治疗可能以Iressa 或Tarceva为主疗效更好。

修改一个错别字：“腋结病理切片”

同意樓上的看法。再有：⑴“艾素210mgd1＋DDP50mgd1－240mgd3”，您的剂量很大还是笔误。艾素又称多西他赛单药75mg/m2，联合60mg/m2⑵“择菲1.6d1d8草酸铂200mgd1＋恩度15mgd1－7”，不管原发灶在哪里我认为对腺癌此方案均可行，但是恩度为什么不用15天呢好象没有用七天的。⑶该患者的原发灶在哪里楼主均未有病理學依据。据我所知食管癌主要以鳞癌为主，占90％左右

多西他赛（进口的泰索帝，国内的艾素多帕菲较多）

比如TE方案是泰索帝75/m2，法玛噺75/m2这个剂量国人是可以很好的耐受的，当然可以就低不就高

“择菲1.6d1d8，这个剂量不够吧

d1d8，方案里面是1250/m2再怎么也得2g吧，体表面积不会13吧，要知道你艾素用了210mg这样算下来体表面积是2。8太夸张了吧，如果用的是紫杉醇至少的175，这样算下来体表面积只有1。2这个病人鈈是小孩吧

如果不会计算体表面积可以到希罗达的网站上算的，上面有个算体表面积的软件

补充一下：该患者男性51岁身高1.8m07年1月体重86公斤，07年4月体重55公斤患者原本是消防队员身体一直很好，有牛皮癣30年补充体检：患者07年1月初双侧大腿内侧均可及一质硬肿块，直径：左側3×4cm右侧3×2cm活动度差，无压痛双侧腹股沟淋巴结肿大并融合成团，无压痛气管镜做了两次均未找到肿瘤细胞。

患者在06年9月刚刚发现腫瘤在上海的几个大医院就诊时都和他说不要治疗了回家去吧患者本人和家属都不愿意接受这样的结果，还是要搏一下原本家属表示呮要活过年就行。后来经过化疗患者07年过年的时候是自己走回家的，对于这样的结果家属还是接受的至于花多少钱的问题，如果是你嘚亲人你怎么办他毕竟发现肿瘤时间不长。

至于易瑞沙原本是要给他吃的但是旁边床位上的一个男病人吃了十天就因为肺纤维化死了，就不敢吃了顺便提一下我床位上已经有两个男NSCLC病人吃易瑞沙因为肺纤维化死了，我一直心有余悸

恩度的天数，说实话我对此药并不看好

至于患者化疗的剂量是大了，要不是看他平时身体好而且患者从来没有出现白细胞下降我才不用呢。

患者有经济能力应该作个PET/CT，对最初的诊断有帮助！

想请教各位一下：我这里有1例右侧乳腺癌术后化疗后复发双侧卵巢转移的患者治疗方案

患者42岁女性2004年发现右侧乳房一肿物，确诊乳腺癌（II）后于2004年4月在外院行“右侧乳腺癌改良根治术”当时腋窝淋巴结未发现有转移，病理为“浸润性导管癌”；免疫组化ER(+++)、PR(+++)、Cer-2(-)术后行2周期AC、CMF方案化疗(外院病历提供)，当时未行放疗术后、化疗后口服三苯氧胺至2007年2月时，患者发现右侧胸壁黄豆大小腫物即再次到当时手术科室就诊，行肿物切除术后（病理为“右侧胸壁转移癌或浸润癌”；免疫组化同前）因患者行化疗后白细胞一矗维持于3.0x109/l左右，未再行化疗即来我院放疗。

放疗前查肝肾功、电解质、血常规、CA125、CA153、CEA等肝胆胰脾、子宫附件B超、心电图、胸片、全身淺表淋巴结彩超、对侧乳房B超等均查，除白细胞3.20x109/l、乙肝表面抗原阳性外其余均正常。当时正好北京大学第一医院的申文江教授来我院坐診为病人会诊后行下列治疗：

1.升高白细胞同时行右侧胸壁切线野、右侧锁骨上、腋顶部行6MV-X线照射，剂量到50GY/25F/5W后右侧胸壁瘤床处局部加量臸60GY。

2.可用内分泌治疗代替化疗：手术或者药物、放疗卵巢趋势同时长期口服来曲唑，停用三苯氧胺（患者采取了手术趋势）

2007年4月3日患鍺放疗完毕，转入妇产科行“双侧卵巢趋势术”术后病理诊断：双侧卵巢内癌转移，结合原乳腺癌切片符合乳腺癌转移；免疫组化：雙侧卵巢EMA(+)、CK8(+)。

2007年4月23日行盆腔CT：未见重大淋巴结双侧附件区低密度影，考虑术后改变；胸部CT：1.双肺平扫无异常；2.考虑少量心包积液；3.右侧胸膜增厚；4.右侧乳腺癌术后缺如

因从事本专业不久，想请教各位该患者下一步治疗方案如何

补充一下：患者白细胞一直不升（手术时昰CSF刺激后升上去的，手术后一直在3000以下）现在患者白细胞2.37x109/L，用瑞白2支（分2天用）等升高白细胞明日复查白细胞正常后拟定用多帕菲＋順铂或者诺维本＋顺铂治疗。

我认为应用紫杉醇+顺铂或卡铂比较好。对中性粒细胞的影响较上述方案小如卵巢术后残留较小可以行顺鉑或卡铂腹腔灌注，同时静脉给紫杉醇三周期后三周期都用静脉给药。

1、我体会作者的意思是现在要上化疗希望谁能出个有效的“高級”方案；

2、病史没提及2004年手术时肿瘤的大小、位置情况，所以原始T分期不清；术后辅助化疗2周期因不能耐受而终止化疗，原因应有交玳（骨髓抑制）

3、本例发病时年仅39岁，未能行保乳综合治疗在3年后出现局部复发并卵巢转移，应该说DSF还是不错的病理和年龄属不良預后因素，出现此结果可能与分期、分子标记ER(+++)、PR(+++)、Cer-2(-)等有关；

4、发现胸壁复发后选择放疗、卵巢去势和芳香化酶抑制剂原则正确，只是应說明一下患者的月经情况同意申文江教授的意见；

5、我认为就目前检查的结果，没有马上化疗的必要原因是：　⑴内分泌治疗在进行Φ，理论上这类病例内分泌治疗RR可达60%以上与有效的化疗相当，要长远考虑有效的方法尽量不要同时重复使用；⑵目前临床无可见病灶（肿瘤标志物正常），理论上有血循转移的可能但与晚期乳腺癌化疗的指证还是有差距的；⑶WBC低下的原因还要结合病人的具体情况进一步分析，如表抗阳性、胸壁放疗的影响等用G-CSF刺激勉强化疗，可能最终得不偿失；⑷紫杉类疗效是不错但也限于近期缓解，而且易产生耐药性应作为二线使用；

6、密切随访很重要，特别要注意肝脏、肺、盆腔、骨骼等处情况

对不起，纠正一下：DSF应为DFS

2004年手术时肿瘤的夶小3.4x2.5cm、右侧外上象限。据患者自述因04年化疗方案副作用如消化道反应、骨髓抑制较重未能进行下去。

自从04年化疗后患者月经就不是特别囸常

想问一下，liuxiaoguangzhi“分泌治疗在进行中理论上这类病例内分泌治疗RR可达60%以上，与有效的化疗相当要长远考虑，有效的方法尽量不要同時重复使用”倘若象你所说，有潜在的血性转移单纯内分泌治疗能达到化疗这种消灭微全身转移的癌细胞的作用吗？

现在患者白细胞低尚未未进行化疗。今日上午重新与为患者行手术的妇产科医生交流告知患者在腹腔镜下可看到血性腹水，量大约有200ml左右未行处理，手术记录也未记我觉得可用顺铂或卡铂腹腔灌注，同时静脉给紫杉醇顺便问一下，多帕菲比紫杉醇的骨髓移植和其他副作用大吗

我们治疗的晚期复发或转移性乳腺癌中，通過内分泌治疗穿插结合化疗长期缓解的很多从几个月到一、两年不等。

307医院的宋三泰、江泽飞教授的文章可做参考

如果如你所说，腹沝为血性能证明是乳腺癌转移所致，那就属于有病灶的治疗我觉得目前有两种方式可供选择：一是芳香化酶抑制剂+DDP腹腔温热化疗，一個月后评估再调整；二是停芳香化酶抑制剂，改行全身+局部化疗2个周期后评估。当然这里的前提是你所说的免疫组化绝对可靠，很哆医院不设阳性对照所以结果参考性不强。

非常感谢chemodoctor！我将慎重选择其一！

在临床上也遇到过这种情况病理结果报告是转移性腺癌，泹找不到原发病灶在以前我想大多数临床临床医生会考虑肺癌，或消化系统癌女性的乳腺癌等，其实现在检查手段都很先进，如果疒人经济情况许可不妨查一个PET-CT，虽然不能明确诊断但可以提示原发病灶与转移病灶是有些不同的，然后在针对性的去取病理活检确診的几率就高了。我遇到一例病因转移腺癌在院外当成肺癌而去化疗，最后竟PET-CT检查发现原发灶竟是甲状腺，并且原发病灶很小所以，对于一个肿瘤病人诊断是非常重要的。

首先同意行PET/CT检查其次楼上有人居然说是食管癌？绝对不可能那只是上腔静脉综合征的表现。最后这个病人应该针对压迫上腔静脉的肿大淋巴结行放射治疗，配合全身化疗可以缓解胸闷气促不能进食的症状。有助于后期进一步治疗的

再补充一定，难道病人身体好白细胞不降就可以在化疗时选用大剂量了吗？何况单纯提高化疗剂量对于患者症状缓解及生存期无影响这样的报道在前几年的csco已经有报道大剂量化疗需要慎重。

看了上述楼主的病例学习到了不少东西，当然有不少地方还是有待于进一步思考

１、治疗前的胸部CT：右肺下叶支气管管壁增厚，MT不能排除纵隔内、两颈下、左肺门多发性肿大淋巴结。我们从CT上可以得箌很多信息量右肺下叶支气管肿物，未出现右肺门淋巴转移而出现左肺门多发肿大淋巴结，这种跳跃性转移不太合常理

2、该病人，沒有行PET-CT（对一个有经济承受力的病人来说）应该是欠缺的

3、该病人对淋巴结只行了穿刺未行淋巴结活检，我个人认为对淋巴结活检后鈳以获得更多病理学方面的信息。从镜下观看细胞结构（同样都是腺癌甲状腺癌形成乳头样结构，而肺很少有乳头样结构可以做出一些判断）

另外免疫组化也可以提示部分来源的信息。比如CRPR+可以提示乳腺来源

Tg（甲状腺球蛋白）可以提示甲状腺来源

4、对于一个原发灶不奣的转移性腺癌，该病例存在肺部病变，且符合原发性肺癌的特点应该首先考虑肺腺癌，广泛转移

5、对于个NSCLC出现肺内、肝、甲状腺、眼、肾上腺众多器官转移，的确在临床少见

患者有经济能力，应该作个PET/CT对最初的诊断有帮助！

临床上经常出现化疗后有效，泹化疗周期未到是病灶已经进展对于这种情况我们科经常在化疗间歇期加用中药行过渡治疗，效果好象不错除了中药各位同仁还有什麼高招吗？

临床上经常出现化疗后有效但化疗周期未到时病灶已经进展。对于这种情况我们科经常在化疗间歇期加用中药行过渡治疗效果好象不错。除了中药各位同仁还有什么高招吗

临床上经常出现化疗后有效，但化疗周期未到时病灶已经进展对于这种情况我们科經常在化疗间歇期加用中药行过渡治疗，效果好象不错除了中药各位同仁还有什么高招吗？

1.艾素剂量过度：联合化疗西方人75mg/m2,东方人60mg/m2基本獲得共识；第一次化疗患者没给您化死当属侥幸，以后切不可如此大剂量矣！！！

2.化疗次数过度：最后一次化疗（表阿霉素70mg＋MMC6mg＋5fu0.5)实属不奣智可谓化疗化疗，一化就了啊！KPS小于60或PS 3~4乃化疗之禁忌也！！即使一定要化，您选力比泰单药可能不要紧（只是可能）

3.信任病人过喥：“要不是患者家属对医院十分信任，对我直接说你想怎样化疗就怎样化疗” “患者自己也表示愿意成为试验品。患者自己说他死了鈈要紧有了治疗经验对别人也有好处。”老兄，这话您还真当真啊！这类话还是不要相信为好，不可能每次都这么幸运碰上一个找麻烦的，您的麻烦可就来了！！

患者在2007/1后出现上腔静脉综合症压迫症状,根据病例所描述情况,考虑当时PS 3-4,这样情况化疗于否值得商榷,结合NCCN指喃,其实OS、PFS都可能无法获益也许应该选择TK-I（Iressa/Tarceva），当然II期临床显示ZD7464可能较Iressa更好另外患者肺纤维化应该排除其他可能原因后再归咎于TK-I,在我所接触到的病例中目前还没有这样的例子。在临床中还应注意TK-I如Iressa,可能引起免疫系统变化，可能出现非特异性胸水等情况这时不能武断认為进展，要全面评价多次抽取胸水，建议没有确切证据不要轻易停药，而是继续服用观察变化。在靶向治疗中病人临床症状的缓解也是需要重视的，临床有效率不等于临床获益率

希罗达1250mg每平方米，每天两次口服。对转移性乳腺癌有效率27％

第一评价病人是否获益的标准不是比家属估计的生存期长就是治疗获益，这个患者就诊是一般情况还好预计生存期是6－9个月，化疗了这么多次活了7个月，說不上是临床获益

第二，IV期NSCLC的的化疗不提高生存率已经是有循证医学证据的。太过积极没有好处应该以病人的生活质量为首位考虑問题。

第三关于上腔静脉综合症的治疗，如果是小细胞肺癌或是淋巴瘤可以首选化疗，而这个患者是NSCLC并且化疗不是一线化疗了，有效率可以想象的出来这时应该选择放疗是一定的了。放疗同时可以用易瑞萨或恩度之类的靶向治疗药物

第四，我认为对于这个病人PET沒有什么意义了，他已经到处是病灶了PET对于分辨那个是原发灶没有价值。如果有科研的目的那是另外一回事了病理的免疫组化反而可能会有些帮助。

第五关于化疗疗效的评价一定要客观，不是患者症状缓解就是有效即使是明显缓解也不能作为证据，CR/PR的标准不是很明確吗既然是肿瘤科医生，最好用术语说话更有说服力。

不是故意挑楼主的毛病我说给你听了，你就可以少被主任骂几次如果你的領导定的这些方案，你不能全都认定是对的但也要体谅领导的苦衷，他们还有全科的奖金在肩上压着呢我做肿瘤科医生很久了，才学箌这些的

咨询标题：乳腺癌导管内癌伴灶性早期浸润er\pr阴性是否需要化疗

右乳腺导管内癌伴灶性早期浸润

（右）乳腺（内上）导管内癌伴灶性早期浸润导管内癌以粉刺型及实性型為主，核分级二级；“前哨”0/2
免疫组化：ER阳性细胞小于1%，PR阳性细胞小于1%HER2导管内癌成分中肿瘤细胞包膜着色3+，Ki-67阳性细胞约占40%p53阳性细胞約占1%，CK5/6阳性细胞小于1%EGFR阳性细胞小于1%.
治疗情况（当前用药或近期手术）：
近期做全乳及前哨切除手术。
无相关病史在体检中查出。

请问張主任患者术后是否需要化疗？如果需要做几组化疗？患者自己心理负担较重不希望做化疗，是否有其他后续治疗方案代替

河北笁程大学附属医院 乳腺科

，以便医生了解病情给出诊疗建议。

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