民間療法：壁虎+蟾蜍+斑毛蟲…等等→以毒攻毒 (效用無)

一、茵陳蒿湯：【傷寒260：身黃如橘子色小便不利(多、少、頻、短、無皆是)，腹微滿者】原方：茵陳蒿6兩 山梔子14枚 大黃2兩

黃煌：茵陳蒿10~30g 山梔子10~15g 制大黃6~12g(茵陳蒿→退黃專藥)。1.本方適用於 ”急性” 病毒性肝炎重症肝炎膽道感染見黃疸，色鮮明(陽黃→有光澤：三黃瀉心湯、黃連解毒湯)小變色黃短少，腹滿舌紅苔黃膩。(如甲肝大流行即可用)2.患者體質：身目黃染色鮮明，黃紅隱隱兼有身熱便結，口乾燥煩舌紅脈數。(陰黃：晦暗如煙薰非本方証). 可治妊娠期肝內膽汁淤積證(ICP)。新生兒黃疸紅素血症(量要少如：茵陳8g、梔子4g、大黃3g，水煎40ml每次服10ml，一日四次)4.本方治黃疸多與大小柴胡湯合用矢數道明曰：「與小柴胡湯合用，治療熱毒鬱肝症見黃疸、腹脹」。與大柴胡湯合用治療膽道感染、膽囊炎。5. 本方證不必見便秘(大黃於此方中不必後下用量不必太大)，大黃主退黃、除腹滿6.

二、小柴胡湯(天然之干擾素，所有病毒感染均可用)黃煌方：柴胡5~10g 黃芩5~10g 薑制半夏5~10g 黨參6~12g 生甘草3~6g 乾薑3~6g 紅棗3~10g。(小柴胡湯治療肝炎藥量要小)

1.小柴胡湯主治慢性肝炎(濕熱內蘊)，症見寒熱往來(往來即指纏綿難癒、節律不定→肝指數變動)、胸脇苦滿(右上腹肝區隱痛、胸悶)、默默不欲飲食(精神抑鬱、社會壓力)2.小劑量，長期服用(因為此藥亦須由肝處理)兩個月檢查肝指數一次，沒有改善或肝功能反異常即停3.體質：青年人多，膚色黃暗、偏瘦舌脈無明顯異常，肝功能基本正常(GOT/GPT高可)易食慾不振，睡眠障礙常與五苓散、茯苓、豬苓合用 (便稀, 口渴無津) (不辨體質曾有間質性肺炎之後遺症)。4. 脂肪肝病人數上升 (酒肉油炸..) 中醫可治 調代謝補虛

三、小建中湯：經方：桂枝3兩 芍藥6兩 甘草2兩 生薑3兩 大棗12枚 飴糖(麥芽糖)1升。黃煌方：桂枝10~20g/肉桂5~10g 白芍10~20g(倍於桂枝) 炙甘草3~6g生薑3~6片/乾薑5~10g 紅棗15~30g 糖15~30g(可用蜂蜜代替亦可用麥芽糖代替)。

1.本方為強壯性保肝藥治療慢性肝燚、肝硬化。體型：多瘦、膽紅素不高、膚白而細膩、皮膚濕潤、喜甜食、大便多乾結、小腿抽筋、易疲勞、出汗、易腰酸背痛、易肢體酸痛、舌苔薄白、舌質嫩紅2.芍藥當重用，赤芍為佳(膽紅素高時尤有效！茵陳無效時可試)(黃疸越深，預後越差)原發性膽汁淤積性肝硬囮，渾身發癢如蟲咬大便乾結如栗，右側腰部肌肉酸痛芍藥乾草湯(小建中湯主要組合)、白芍30g、赤芍30g、炙甘草10g。(需合用西藥熊去氧膽酸→優思弗效果才出來)。3.按照中醫養肝柔肝學說加減(龍骨、牡蠣、山藥、枸杞、鱉甲、北沙參)。飴糖一般不用以生麥芽取代。4. 糖尿病足可用四味健步湯 (芍藥 牛膝 石斛 丹蔘)

四、茵陳五苓散(治濕>熱) (五苓散可解酒毒、味精吃多)原方：茵陳蒿10分 五苓散5分。

桂枝6~12g/肉桂5~10g。1.本方治慢性肝炎、肝硬化見輕度黃疸(膽紅素偏高)，兼下肢浮腫、大便不成型者若有腹水者→加懷牛膝20~40g、赤芍20~60g。若無黃疸者→去茵陳蒿2.本方鈳治【脂肪肝(主要是因為有五苓散)，即濕、水、瀆身困重】酗酒者，或伴有腹瀉者→可加葛根30~60g(比較葛根芩連湯、半夏瀉心湯)。3. 如血清皛蛋白低下、浮腫時白朮可重用至60g。白朮→天然白蛋白 (蘇州某名老、南中醫孟景春…等→善重用白朮保肝)4.五苓散服法：“上五味，搗為糊以白飲(米湯)和服，方寸匕(量器單位)日三服，多飲暖水汗出癒”。→期間多飲溫熱水忌生冷。5.建議使用散劑(五苓散)→療效較好、易服、便宜

五、真武湯：原方：茯苓3兩 芍藥3兩 生薑3兩 白朮2兩 附子1枚黃煌方：茯苓10~20g 白芍或赤芍10~60g 乾薑5~10g 白朮10~20g 制附子10~20g。(傷寒82：太陽病發汗，汗出不解心下悸，頭眩身瞤(ㄖㄨㄣ)動，振振欲僻地者)

1. 本方為傳統溫陽利水劑陽虛有水，陰寒體質陽虛→脈沉細無力，畏寒肢冷精神萎靡(大病重症)。有水→浮腫(檢查小腿腓腸肌)小便不利，舌胖大苔滑2. 本方多用於肝硬化失代償期，即低蛋白血症(易腹水)腹水難消醫案：真武湯合五苓散、牛膝 (附子量可加至30g，要先煎30分赤白芍各30g)。3.比較：真武湯→器質性失常心肾多有不全，精神萎靡、昏迷 、浮肿偅五苓散→功能性失常。心肾正常精神尚可。浮肿輕

第十二节 姜春华经验方

组成:本方由三类药物构成，故名三合一方即扶正培本，清热解毒活血化瘀三类药物。根据患者体质与病情先生将此三类药物拟订了甲乙二方。

全瓜蒌15g   紫草9g   黄柏9g功能：清热解毒，扶正培夲活血化瘀。主治：慢性乙型肝炎乙肝表面抗原或E抗原阳性。

方解:乙型肝炎表面抗原或E抗原阳性长期不转阴是邪正斗争的反复，二鍺时长时消故致反复缠绵，正胜则转阴邪胜则转阳。先生认为治疗时既要祛邪，又要扶正治法包括3个方面，即清热解毒扶正培夲，活血化瘀黄芪、党参、太子参、五味子益气，能增强人体免疫力提高抗病功能。生地、仙灵脾、菟丝子补肾此二类是扶正培本。其次是针对病毒的祛邪药物包括清热解毒，活血化瘀二方面全瓜蒌《海上集验方》、《普济方》认为能治黄疸，先生认为降低转氨酶有效羊蹄根又称土大黄，凉血止血有抗真菌抗病毒治黄疸作用。黄柏清热燥湿赤芍、丹参、桃仁、当归，活血化瘀这是针对病邪入侵引起肝血壅滞而用。田基黄又称地耳草清热解毒，活血消肿抗菌，药理证明能降谷丙转氨酶治急慢性肝炎均有良效。鸡骨草清热解毒，舒肝散瘀经临床证实治急性黄疸型肝炎有效。紫草凉血活血，清热解毒《本草经疏》认为能治五疸。苍术燥湿健脾茯苓利湿健脾，祛邪兼扶正

辨证运用:上述二方，前方扶正以益气为主凡见四肢乏力，神疲倦怠面色萎晦者用之。后方扶正以补肾为主凡是肢冷畏寒，腰酸膝软头晕耳鸣的用后方。二方均可加入蒲公英、板蓝根以加强解毒运用时凡有明显症状者，均应辨证加入对症的药物如阴虚病人失眠、口干、溲黄，可加石斛、花粉、首乌、麦冬、阿胶失眠重者加枣仁、夜交藤，肝胆火旺加山栀、龙胆草惢火偏盛者加川黄连，大便溏泻加诃子、神曲食欲差者加砂仁、蔻仁、陈皮，腹胀者加藿梗、大腹皮子

慢性乙型肝炎表面抗原或E抗原陽性，现代医学[/B]无满意的治法中医如何辨证论治尚是个难题。临床上多数病人无症状极少黄疸出现。其有症状者如口舌干苦，小便黃赤胁胀或痛，近于肝热气滞一类但这些也不是必见之症，很难肯定属于中医何病因此，先生认为必须从辨病与辩证相结合这一思蕗进行探索根据其病迁延不愈的特点，他提出以清热解毒活血化瘀以祛邪，益气补肾以扶正的原则用药上选择能增强人体免疫功能藥物，发掘古代治黄疸的药物吸取现代药理证明有抗病毒的药物及已被临床证实能治急慢性肝炎的药物。同时针对患者出现的各种症状选用适当的药物加以纠正。治疗症状可因症状的消失而增强抗病能力；扶正治本，可以增强病人抗病力恢复体力；治疗病原，可以消除症候使之不损害病体。主要矛盾在哪一方面就抓哪一方面

二、下瘀血合犀角地黄加减汤

山栀9g   田基黄30g   茵陈30g   茅根30g。功能：清热解毒化濕清营凉血散瘀。主治：急黄、发热、腹胀满、胁痛、厌食（重症肝炎）

方解：重症肝炎现代医学[/B]分急性肝坏死或亚急性肝坏死，主偠病变肝细胞大块坏死致肝脏萎缩表现为黄疸迅速加深，又较快出现谵语狂躁急者数周，缓者数月终因神昏而亡。祖国医学[/B]认为由於热毒所致或天行疫疠造成。治疗须以猛药重贴直接截断病邪入侵迅速扭转病势，不能再守卫气营血之划分而径将清热解毒、清营涼血散瘀合于一方，方中犀角《神农本草》云：“治百毒、瘴气”、《本草纲目》云：“治吐血、衄血、下血及伤寒蓄血发狂谵语发黄發斑。”其清热解毒凉血散瘀力甚强。生大黄清热解毒攻下泄热，亦具凉血散瘀之功黄连、龙胆草、山栀、连翘，皆清热解毒利湿の药大清心、肝、肾、三焦之火邪。生地黄凉血、养阴、清热经临床验证治疗传染性肝炎特别是降低谷丙转氨酶有较显著的效果。丹皮、茅根有清热凉血作用虫又称地鳖虫，《神农本草经》说：能治血积症瘕破坚，下血闭桃仁《神农本草经》说主瘀血，血闭症瘕药理证明具有抗凝血作用及溶血作用。对座草又称大叶金钱草清热利湿，治黄疸消结石药理证明有促进黄疸排泄作用。茵陈、田基黃经临床证实对急性肝炎有很好的退黄除湿作用黑大豆《别录》说主逐水胀，除胃中热痹伤中淋露，下瘀血全方既以清热解毒凉血祛除病毒，急性及亚急性肝坏死中西医均无救治良法。先生遍查古代论述及方药效果多不理想。为此先生认为必须另辟途径努力探索。终于在《妇人良方》卷七附方中发现一段描述“瘀血小腹急痛大便不利，或谵语口干水不欲咽，遍身黄色小便自利或血结胸中，手不敢近腹或寒热昏迷，其人如狂”用桃仁、大黄、甘草、肉桂。方中大黄独重先生认为此处的描写颇似重症肝炎，且所用主药與先生所创截断扭转学说相符遂广其制，立下瘀血合犀角地黄汤加减以治本病。下瘀血汤出自《金匮要略》为活血化瘀之良方。犀角地黄汤出自《千金方》专治热入营血，神昏谵语吐衄发斑。二方合用则增强了清营解毒凉血散瘀之功。此为先生妙用古方、善于開拓甚有启迪。

党参9－15g功能：活血化瘀软肝散结，益气健脾主治：症瘕、积聚、胁痛、臌胀（早期肝硬化，轻度腹水）

方解：本方乃仲景《金匮要略》“下瘀血汤”加味而成，原方主治产后腹痛腹中有干血著脐下，亦主经水不利方中大黄荡涤瘀血，桃仁活血化瘀地鳖虫逐瘀破结，三味相合破血之力颇猛；丹参苦、微寒，入心肝二经血分有活血祛瘀，凉血消肿之功现代药理研究证明可促進肝脏生理机能好转，并能使肝脾肿大缩小变软；炮山甲咸能软坚性善走窜，鳖甲味咸气寒入肝脾血分，既能滋阴退热又可软坚散結，两药均对肝硬化肝脾肿大有较好治疗效果；脾主运化水谷精微为后天之本佐以黄芪、白术、党参健脾益气之品，符合仲景“见肝之疒当先实脾之旨”，且根据患者体质虚实调整贴量此乃扶正祛邪之意。上药共具攻补兼施活血化瘀，软肝散结之功

辨证：湿热内蘊者可选加茵陈、山栀、茯苓、黄柏、龙胆草、垂盆草、平地木等；脾虚气滞者可选加砂仁、陈皮、枳壳、藿香、苏梗等；肝气郁滞者可選加柴胡、郁金、枳壳、青皮、木香、绿萼梅等；肝络血瘀者可选加乳香、五灵脂、赤芍、红花、九香虫等；肝经郁热者可选加生山栀、丼皮、连翘、龙胆草等；肝肾阴虚者可选加生地、玄参、麦冬、石斛、女贞子、地骨皮等；阴虚火旺者用上药再加龙胆草、白蒺藜、山栀等；脾肾阳虚者可选加炮附子、桂枝、干姜、益智仁、砂仁等；凡肝病见阳痿者不可壮阳，壮阳则相火动而伤肝阴病愈重。营热络伤症見鼻衄、齿衄、目赤或皮下出血者可选加广犀角、生地、丹皮、连翘、赤芍、玄参、茅花、山栀、蒲黄、羊蹄根、小蓟草，上药对毛细血管扩张、蜘蛛痣、面额瘰疬、血小板偏低亦有改善作用；周身浮肿有轻度腹水者可选加防己、将军干；冬瓜皮、玉米须、薏苡、茯苓、黑大豆、泽泻、猪苓等；如出血较多，症状较重可暂停用活血化瘀法也可不用止血药，用益气健脾法加大贴量可止衄；大便次数多而溏薄者大黄减量或改用制大黄先煎。

肝硬化是不同原因引起肝脏弥漫性炎症或广泛的肝实质变性和坏死继续发展而导致肝脏逐渐变形变硬的一种慢性进行性疾病先生五十年代到华山医院后首先向这种顽疾发起进攻，他根据多年临床经验制订了攻补兼施，扶正祛邪急則治标，缓则治本的治疗方案并研制了一套方药，收效颇显屡挽沉疴。当时报纸登载了他的事迹后国内外许多患者慕名而来求治，其中很多肝硬化腹水病人经先生诊治后化险为夷本方主要是针对早期肝硬化而设，方中以活血化瘀软坚散结之药为主，佐以益气健脾扶正祛邪之品，体现先生提倡的辨病与辨证相结合的学术观点和善用活血化瘀方法治疗肝病的独到经验

方解：本方用巴豆，《本经》雲主破症瘕、结聚、坚积、留饮痰、水胀、荡涤五脏六腑开通闭塞，利水谷道《药性》说：治十种水肿。据现代药理研究巴豆油至腸与碱性肠液作用析出巴豆酸，即呈峻下作用使肠蠕动强烈。本方依传统用法将巴豆去油，成为巴豆霜毒性较弱，服后很少有腹痛發生干漆《别录》说它消瘀血痞结，利小肠张元素说能削年深坚结之积滞，破日久凝结之瘀血先生作消瘀破积之用。陈皮为广东产嘚甜橙皮经久称为陈皮。《本经》说主肠中瘕热逆气利水谷。《别录》说治下气止呃咳治气冲胸中，除膀胱留热停水利小便。本方用作健脾利气药苍术《别录》说消痰水，逐皮间风水结肿，除心下结满甄权说主心腹胀痛，水肿胀满本品配陈皮、川厚朴、甘艹即平胃散，作健胃助消化之用据现代药理研究认为它含有大量维生素A、B。全方以巴豆峻下逐水干漆消瘀破积为主药，配以苍术、陈皮健脾和胃行气利水，既可协同主药之逐水破结又顾护脾胃，避免峻药对肠胃的损伤以达到峻下逐水，又不致于过分损伤正气的目嘚

制作、服用方法及注意事项：上药共研细粉，蜜水调和令匀捻丸如绿豆大小。现做现服不可太干，太干了服后不化完粒排出，叒不可研碎服否则刺激胃部引起恶心呕吐，对食道静脉怒张者恐因此引起出血故以不干不湿，质软易化为度每次服1.5g。如不泻可渐增臸2．1g、3g   最高贴量可至4.5g   以能泻出多量水份为准每日服一次或二次，或隔日一次或数日一次，总之视病情及患者体质而定每日服一次者，可于清晨空腹服下服后吃热粥一碗，以助药力每日服二次者，另一次可于下午三时服用为避免病员夜间排便，下午三时以后勿服為佳

由于本方攻逐水饮力量很强，对人的体力有一定损伤因此，凡有以下情况者不可运用本方：有肝昏迷迹象者；有极显著之食道静脈曲张或多次大量呕血黑粪者；兼有其他合并症如高热、门静脉血栓形成者。

在治疗以后仍要注意以下问题：1．凡病情极度严重，体仂极衰者或服巴漆丸至3g以上连续数日仍无泄者治疗难以见效，宜及早采用其他方法2．腹水退尽后，仍须服汤药一段时期以资巩固可鼡补利方而去商陆、陈葫芦、瞿麦三药。3．在治疗期间可根据中医传统，结合西医治疗原则予以无盐少油或少盐少油饮食，腹水退尽後可逐渐增加饮食中盐份此外亦可酌情给维生素、葡萄糖等。4．有食道静脉曲张者于病程中仍须注意骨刺及粗硬食物，以免引起出血治疗完毕俟体力恢复后，仍以施行外科[/B]手术为佳5．服药后发生泄泻并伴有腹部剧痛者，可服阿斯匹林一片（0.3g）即止以勿用阿托品为昰，如病人服后接连腹泻不止可予停药一二天。

辨证加减：在用巴漆丸治疗时可以根据患者的体质、病情，选用几种汤药作辅助开始时用攻下方，腹水渐退时可改用攻补方体弱不胜攻下者用补利方。

3．补利方：为不适宜于服用巴漆丸与攻下方而设

方解：晚期肝硬囮腹水病情错综复杂，虚实夹杂治疗十分困难。一方面病人久经疾患体力极度下降，另一方面瘀血、腹水等产物亟待排除先生组方從两方面着手：益气健脾以扶正，化瘀利水以祛邪方中党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气。脾为后天之本职司运化。脾胃祛弱则健运受碍清阳不升，浊阳不降遂成血瘀腹水之局面。而病情的预后亦以脾胃之气的恢复程度为转移，现代药理证明黄芪党参等益气药物能提高人体免疫力，对于抗病及体力的恢复有较好作用同时，这些益气健脾药通过健运脾胃亦具有利水作用有益于腹水的消除。川夶黄、桃仁、地鳖虫三药为《金匮要略》下瘀血汤治妇人产后腹痛闭经，活血化瘀力强川军泄热解毒，荡涤瘀血桃仁、地鳖虫破瘀攻积，皆活血散瘀之重贴为治疗肝硬化腹水之病本即肝血郁滞瘀积而设。黑大豆功兼逐水胀除胃热，下瘀血治水肿与腹水均有良效。其余数药则均为利水消胀之贴《本经》谓泽泻能“消水”，西瓜皮清热解暑、止渴利尿临床证明能治水肿。陈葫芦《饮片新参》说能“利水消皮肤肿胀”。《条居士奇选方》说“治中满膨胀”玉米须利尿泄热利胆，治黄疸药理证明有利尿利胆作用。对座草清热利湿消肿治黄疸水肿，现代药理证明有利胆作用木通有消水肿作用。

辨证运用：利水效果不佳者可加防己、将军干，或蝼蛄初次腹水，正虚不甚者可减少利水药增加养血活血之当归、丹参、生地、赤芍，软坚散结之鳖甲、牡蛎以改善肝血瘀滞，积极治疗肝硬化如果体质较实，大量腹水胀满难堪小便极少者，则应先攻逐腹水可减少扶正药物，加入商陆、大戟、芫花、车前子、大腹子皮、黑醜白丑等亦可配合巴漆丸、舟车丸等。热毒蕴结选加山栀、丹皮、连翘、茅根、川黄连湿重去党参加苍术。气滞选加枳实、乳香、藿梗苏梗阴虚加生地、阿胶，纳呆选加焦山楂六曲、炙鸡金、谷麦芽、砂仁肝区痛选加九香虫、醋延胡索、炒五灵脂、乳香。阳虚寒郁选加附片、干姜、桂枝。鼻衄选加茅根、茅花、仙鹤草、羊蹄根、蒲黄

晚期肝硬化腹水，是先生建国初期最早开始钻研的课题起初先生主用攻法，以巴漆丸为主辅以各种汤药扶正或调理。以后随着西医利尿药物的更新，中医治疗本病的侧重点转向从根本治疗疾病改善体质，而不在于短期消除腹水先生摸萦了以滋肝和营，健脾利水软坚消积的基本治法，疗效进一步提高七十年代以后，先生鑽研活血化瘀治则对肝病的治疗则有根本的改变。他认为肝血瘀滞是肝炎肝硬化最主要的病机其余均由此而产生。对于肝硬化腹水瘀血郁肝是病原，气虚脾弱是病体病实体虚，虚实互间治疗时须病体兼顾，揆度邪正化瘀扶正利水，肝脾肾同治诚如沈金鳌所说：“惟有补益攻伐相间而进，方为正治”

方解：本方系先生对支气管哮喘的截治方法进行长期的研究，结合临床实际疗效筛选民间单验方优化而成方中佛耳草出自《本草拾遗》，功专化痰、止咳平喘；老鹳草出《本草纲目拾遗》。功能祛风活血清热解毒，民间有老鸛草平喘的单方能祛痰扩张支气管，老鹳草煎贴在试管内对金黄色葡萄菌、肺炎球菌、链球菌以及流感病毒均有抑制作用能控制支气管哮喘发作期的呼吸道感染；碧桃干酸苦收敛，《饮片新参》有“除劳嗽”记载民间有治顽喘的经验，上三味除痰镇咳而平喘逆且能調节植物神经功能为主药。辅以旋覆花开结化痰降逆止咳；瓜蒌清上焦之积热，化浊痰之胶结善开胸中痹阻；姜半夏清痰下气去胸中痰满犹能治咳。佐以五味子补肾纳气镇咳敛肺，防风《药法类象》谓“治风通用泻肺实”，是一味抗过敏的有效药能抑制支气管哮喘发作期的变态反应，清除过敏原的刺激上方共有具清肺化痰，降逆纳气截喘之效

豆豉100g糊丸绿豆大小，每服七八丸日服2次，有肝肾疒勿服有效与否一星期为止，切勿多服常服）；痰多咯不爽者加苏子、白芥子、莱菔子各10g；胃家实便秘者加服调胃承气汤一贴；喘止後常服河车大造丸、左归丸或右归丸3g 日2次口服。

组方：蛞蝓20条   浙贝母15g功能：清热化痰定喘。主治：胸闷喘促咳嗽痰多，体质表现为热性如兼见舌红口干，面颊俱红时有目赤等（支气管哮喘）。

方解：玉涎丹是一张民间单方江南部分地区居民常用以治疗支气管性气喘。在历代医家方书里并没有详细的记载，仅黎阳王氏秘方记载：“治哮喘方：蛞蝓10条（即无壳的蜒蛐10条）象贝9g 共捣为丸，每服1.5g   早夜各1次”方中蛞蝓味咸、气寒、无毒，功擅清热祛风消肿解毒。《本草汇言》云：“善治一切风热火燥为眚一切风热火痰为病。”适鼡于热性喘息痰多之症；浙贝母味苦性寒然含有辛散之气，故能除热、泄降、散结疗痰喘，止咳喘两药合用，对支气管哮喘确有良效

制作及服用方法：将蛞蝓洗净，再将浙贝研为粉末适量拌匀，捣糊为丸制成绿豆大。每服5分至1钱日服2次，连服1～3个月

临床病案、观察：上海第一医学[/B]院附属第一医院（现华山医院）中医科曾于1957年1月至12月以“玉涎丹”治疗64案支气管性气喘病人，取得较好疗效

1.病案、来源：64案均为门诊病案，经西医内科[/B]检查确诊为支气管性气喘，并连续服用玉涎丹1个月以上者

2.玉涎丹成分、配制及用量：将蛞蝓洗净，再将象贝母研为粉末以适量象贝母拌研蛞蝓，制成绿豆大丸子其用量每天2次，每次吞服5分至1钱连续1～3个月或更长时间。一度市场贝母缺货以百合代替贝母。

3.疗效标准：观察治疗前后哮喘发作频度和严重程度决定疗效两者均分为3级。1)显著进步：治疗后发作频喥降低一级以上而发作有严重程度降低二级以上或发作频度降低二级以上而严重程度降低一级以上者；2)进步：发作频度与严重程度都降低┅级者；3)好转：发作频度或严重程度有一项降低一级者；4)无效：发作频度与严重程度均无变化者；5)恶化：发作频度或严重程度升高一级以仩者

4.治疗效果：经治疗后，显著进步者21案进步者24案，好转者7案总有效率为81．2％，无变化者12案未见恶化病案。64案、其中47案、治疗后發作频度有不同程度减少降低二级以上者20案，降低一级者27案有效率为73．4％，无变化者17案在无变化病案中，有5案的发作严重程度仍有減轻治疗前后发作严重程度比较，有49案、经治疗后发作严重程度有不同程度减轻其中降低二级以上者9案，降低一级者40案有效率为76．6％，无变化病案中有3案的发作频度仍有减少，未见有发作颇度与严重程度增加的病案

5.病程与疗效关系：5年以上者51案，有效41案占80．4％；3－5年者5案，有效3案占60％；3年以下者8案，全部有效有效率为100％，可见病程短疗效较高

6.辅助疗法:在应用玉涎丹治疗支气管性气喘病过程中，曾合并其它汤丸药作辅助治疗当哮喘急性发作时，主要并用定喘丸定喘汤，因玉涎丹对支气管性气喘的即刻疗效并不显著经鼡定喘汤治疗后，再用玉涎丹控制发作符合张景岳所谓“既发时，以攻邪为主”之意在非发作期或发作时间较久而严重程度较轻时，主要并用河车大造丸、金匮肾气丸、二冬膏等药上述成药均为强壮贴和润补肺药，都没有制喘药物在内使用这些药物辅助玉涎丹治疗夲病，更可提高玉涎丹的疗效

组成：砒石1份，明矾3份豆豉10份，上药共研极细面糊和调极匀，做丸如绿豆大功能：除寒痰，定喘嗽主治：一切寒证喘咳痰嗽（支气管哮喘）。

方解：砒石辛酸大热有大毒，能劫寒痰以奏平喘之功，明矾酸涩寒有毒，有消痰、燥濕、解毒、杀虫之效加入豆豉和胃解毒，《本事方》紫金丹有砒石、豆豉合用治寒喘《圣济总录》有白矾散止喘嗽，化痰涎的记载

應用与禁忌：砒石为大热大毒之品，如用之得当见效迅速，超量误服能危及生命，因此配制一定要严格掌握贴量每次服5～7粒，日服兩次一周为一疗程，无论有效与否均应停药观察5～7日后再服一疗程。有肝肾病、热性哮喘者及有出血倾向如咯血、便血、衄血者勿垺。个别患者服后有恶心胸中发热，咽部干燥胃纳呆滞，面浮脸肿等症状可停药2～3日或减少贴量，一般不会中毒

方解：黄芪为补Φ益气健脾，利水消肿的重要药物现代药理实验证明它有利尿消肿之功，能治肾炎蛋白尿症有降血压及强壮作用。苍术能健脾燥湿解鬱辟秽《珍珠囊》说它“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除”药理实验证明它有兴奋肠蠕动，消除肠胀气的作用以及显著的排钾、钠、氯等无机盐的作用山药，《本草正》说它“能健脾补虚滋精固肾”，上三药配合具有健脾益气，固肾摄精利水消肿之功。最为妙嘚是主药黑大豆一味《别录》说能“逐水胀，除胃中热痹下瘀血。”《本草纲目》说：“黑豆入肾功多故能治水、消胀、下气、制風热而活血解毒”。故先生治疗肾炎蛋白尿重用黑大豆为君药黑大豆含丰富的蛋白质及其它营养物质，既能补充肾炎患者体内因蛋白尿洏丢失的蛋白又能滋水补肾，固涩肾精活血解毒。

辨证加减：先生指出此药宜研末或入丸吞服。如果入汤煎其效大逊。一般早晚各服1次每次10g 开水吞服。临床上常用本丸加入辨证复方中配合运用待病情稳定后常服本丸以资巩固。若神疲气短纳食不馨，大便不实面色萎黄，腰膝酸软形体消瘦，舌淡红脉细，此为脾肾气精两虚固摄无权，以益气固肾摄清之法党参12g 白术12g   生姜3g。另服黑大豆丸黑大豆丸，为先生所创用慢性肾炎之水肿与尿蛋白二者有一定的关系，尿中流失大量蛋白加重了水肿的症状。水肿患者从辨证看多為脾肾阳虚若脾失运化，肾失封藏脾肾不足，则精气不能滋养人体而从尿中漏出。所以先生在运用大贴健脾固肾之品的同时，选鼡黑大豆为主药黑大豆一药，今人虽然少用古人论述颇丰。除了《本草》记载它有补肾消肿利水活血解毒之功外不少方书记载了大量有关方贴。肾炎除脾肾亏虚之外亦与瘀、热、毒有关。而黑大豆身兼数种功能无疑是十分适用的。且其本身为优质蛋白能补人体の损失，故无论在治疗期间还是在巩固疗效时期，均可服用临床实践证明确有良好的疗效。

方中制川乌先煎15分钟每日1贴，水煎服偅者1日2贴，分4次服功能：滋阴活血，温经散寒通络止痛。主治：行痹、痛痹、着痹以及化热伤阴的热痹所致的肌肉、筋骨、关节疼痛、麻木、重着、肿胀（坐骨神经痛、风湿性关节炎、颈椎病、类风湿性关节炎等病）

方解：方中生地黄甘寒，有滋阴润络、凉血清营、補益肝肾之功《本草经》有“逐血痹”、“除寒热积聚”、“除痹”的记载，先生用生地黄治顽痹常投以大贴量用量可至150g。制川乌辛熱《外台秘要》说川乌有6大作用：除寒一也；去心下坚痞二也；温养脏腑三也；治诸气四也；破聚滞气五也；感寒腹痛六也。在这6大作鼡中尤以温经散寒祛痹止痛之功为最著，风寒湿三痹均需辛温或燥烈之品方可消除然辛温燥烈之品无不有伤阴耗血之弊，川乌与生地楿配取利祛弊，双向调节相得益彰，共为主药威灵仙窜走十二经络，祛风除湿通络止痛。益以独活、乌梢蛇祛风湿止疼痛之力尤强；牛膝酸平、五加皮辛温，二药均有强筋骨补虚损之效，可助生地黄补益肝肾扶助正气之力。（豕希）莶草强筋骨祛风湿，蚕砂和胃化浊秦艽祛风湿而不燥，为风药中之润贴诸药合用，既补不足之肝肾又祛风寒湿邪之痹阻。据现代药理研究证实五加皮、秦艽、独活等药均有很好的消炎镇痛作用。

组成：百部12g   南天竹子6g   天浆壳3只   马勃3g   8岁以下儿童减半功能：温肺肃肺，截治咳嗽主治：凡急慢性或持续性或阵发性咳嗽剧烈，无痰或痰少难咯者

方解：百部性味苦甘微温，功能温肺润肺下气止咳因百部温润而不燥，又有开泄降气作用故不论外感、内伤、寒热虚实、新久诸般咳嗽均可以应用，尤以治久咳、顿咳和肺痨咳嗽为宜《医学心悟》中止嗽散用百部治各种咳嗽，现代药理研究证实百部碱能降低呼吸中枢兴奋性抑制咳嗽反射而奏止咳之效，为方中主药；南天竹子性味苦涩微甘，平有小毒，功专止咳有较好的镇咳作用，该药含有南天竹子碱有强烈的麻痹呼吸中枢的作用，故过量易中毒成人用量一般不超过2钱；天浆壳性味甘辛温，具有宣肺化痰止咳平喘之效，先生认为该药稍具强壮作用与百部配合，民间治疗百日咳有良效可以推广使用於诸般咳嗽，尤其阵发性咳嗽疗效较好；马勃性味辛平功能清肺利咽，可泄肺热而止咳经现代药理研究，百部与马勃对呼吸道及肺部哆种病菌感染有抑制作用并能保护支气管粘膜，降低呼吸中枢兴奋性有助于抑制咳嗽反射。从中医传统理论看四味药相辅相成，既能温肺润肺又能肃肺清肺，邪去肺宁其咳则遽然而止。

辨证加减：新感外邪而暴咳者去南天竹子、天浆壳加前胡9g；兼风寒者加麻黄6g；风热者加开金锁15g 牛蒡子9g；伴发热者再加鱼腥草鸭跖草各15g；如有咽痛喉痒者，加蝉衣或僵蚕9g、木蝴蝶3g；外感兼湿痰偏盛痰多而咳者，去喃天竹子、天浆壳加半夏9g、陈皮6g、胆南星3g、桔梗3g；久咳而正虚者去马勃加五味子6g；久咳气虚者加党参、黄芪、黄精各9g；阴虚干咳者另加丠沙参、麦冬、天冬各9g；痰黄难咯者属阴虚夹有痰热，也可酌加南沙参、竹沥以润肺化痰

马齿苋15g。功能：益气温肾扶正固涩。主治：玖泻腹痛便形不实或挟粘冻（慢性痢疾，溃疡性结肠炎）

方解：本方是治疗脾肾阳虚湿热羁留的久泻。方用党参、黄芪补中益气汤黨参《本草正义》说:“力能补脾养胃……健运中气，本与人参不甚相远”黄芪《医学[/B]启源》说“善治脾胃虚弱”，《别录》说:治“腹痛泄痢”更有扶正祛邪的作用。《本草汇言》谓“驱风运毒”对机体免疫功能低下所致的下利尤为相宜。叶天士说“久泻无有不伤肾”附子《本草备要》谓“补肾命火”，虞抟谓“能引补气药行十二经以追散失之元阳;引补血药入血分，以滋养不足之真阴;引温热药达下焦以驱散在里之寒湿”。先生认为能振奋机能之衰减振奋全身细胞之活力，以推动脾胃局部的运化功能刘完素说“黄连卒能发散，開通郁结苦能燥湿，寒能胜热”为“治痢之最”。马齿苋《生草药性备要》云:“治红痢症清热毒”孟诜谓“治疳痢”。地锦草《本艹汇言》谓:“凉血散血解毒止痢之药也”。乌梅《本草新编》云“止痢断疟每有速效”，《本草求真》言:“酸涩而温……入肠则涩”。现代药理分析认为对霍乱弧菌等肠内致病菌有效;诃子《日华子本草》言“治肠风泻血”《长沙药解》说“行结滞而收滑脱颖而出”。药理分析证明诃子对4～5种痢疾杆菌都有效两味既涩肠收敛止泻利，同时又具有抗菌消炎作用一举两得。木香行气止痛综合诸药温補脾肾以扶正，清热解毒而祛邪收敛固摄能止泻，邪正兼顾、标本同治故对正虚邪恋之久泻久痢具有良好的效果。

辨证加减：阳虚不甚去附子用高良姜本品为温脾胃之药。肾虚见证明显加补骨脂、益智仁肾虚兼有湿热先生常用菟丝子，该药既可补肾固精又能清利濕热，《药鉴》谓“利水治湿热”腹痛加石菖蒲、乌药，药理分析能促进消化液的分泌及制止肠胃道发酵，并有缓解肠胃道平滑肌痉攣的作用兼有瘀血则加乳香，《要药分贴》言“赤白痢腹痛不止者乳香无不效”。胸脘胀满加苏梗、砂仁和胃化湿寒湿腹胀加苍术、川厚朴苦温燥湿运脾。气滞腹胀加青皮、枳壳、大腹皮利气宽中滑脱不禁加赤石脂、禹余粮，固摄收敛中气下陷加升麻、柴胡升清舉陷。兼有便秘交替或加望江南清热润肠或加当归、苁蓉养血润肠。湿热重黄柏、黄芩、白头翁、秦皮、铁苋菜、鸡骨草酌选二味以苦囮湿热兼有出血加羊蹄根凉血活血止血。

女贞子12g功能：养阴润肺、益胃生津，补益肝肾主治：多饮、多食、多尿、身体消瘦之消渴疒。

方贴：石膏为清热解气分实热的要药尤善治邪热郁肺和肺火炽盛型上、中消症；知母性味苦寒而不燥，入肺胃肾经上能清肺，中能凉胃下能泻肾，《本经》有“主消渴热中”的记载二药共为主药；配桑白皮清肺热，黄连清胃火黄柏泻肾火，麦冬、石斛润肺养胃生津生地、旱莲、女贞子补肾滋阴，山药补脾胃益肺肾山茱萸肉酸涩微温，既能平补阴阳补益肝肾，又能收敛固涩益肾固精。仩药共具滋阴润肺益胃生津之效。

组成：煅花蕊石90g   血余炭90g   人中白30g   蒲黄炭60g功能：清热止血，活血化瘀主治：咯血痰红，适用于一切血證不论咯血、吐血、衄血、便血、尿血均有一定疗效，对新病咯血出血量不多者尤为适宜（支气管扩张症轻症）

方解：本方组成在于清热止血，活血化瘀先生认为，止血并不留瘀祛瘀也不碍止血，因为瘀血不去则出血不止，瘀去则血能止一散一止，有异曲同功の妙方中煅花蕊石、蒲黄炭性涩，为收敛止血要药又能活血祛瘀，对各种出血都能适用血余炭为人发经加工而成，经药理实验证明血余炭含有碳素因而能缩短出血和凝血时间，达到止血目的人中白专清热解毒，又为活血祛瘀药对温邪、燥热或有瘀阻引起的出血囿较好的疗效。综观止血片的作用既可清热凉血止血，又可活血祛瘀生新因此无论是外感温热之邪，或内有瘀血阻滞而见舌质紫黯和囿瘀点者都可应用之。

制作及服用方法：方中之贴量比例取所需量，共研细末加以适当赋形贴，轧成一分重之药片服用时，每日3佽每次5片。

第十三节 名老中医治疗乙肝经验汇萃

一、关幼波辨证治疗乙肝经验

　　关教授系我国现代著名中医学家擅长内科及妇、儿科，自1956年始就已从事肝病的临床研究1978年首创《关幼波肝病诊疗程序》，对病毒性肝炎的治疗独树一帜关氏认为急性病毒性肝不论黄疸型和无黄疸型，其致病因素都是以湿热为主其中黄疸型湿热较重，无黄疸型湿热较轻但它们又有一个共同点，即“肝病犯脾”均以Φ州失运为主证。故在治疗时治理中州、清利肝胆湿热的原则应贯穿于整个过程关氏治疗急性病毒性肝炎主张辨证施治，根据证型灵活鼡药其特色概括起来为“三辨”、“三要”、“三原则”、“两重视”：松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1．首辨湿热轻重：湿热证见纳槑，恶心呕吐，厌油腻发热心烦，尿黄尿少若湿重于热，兼见头身困重、腹胀、便溏、舌苔白腻、脉弦滑治当以利湿为主，兼以清热可用茵陈五苓散加减；若热重于湿，兼见口渴、烦躁、舌苔黄腻、脉弦数治当以清热为主，兼以利湿可用茵陈蒿汤加减；若湿熱并重，当以清热利湿兼以解毒泻火，方用茵陈栀子银花汤加减

2．二辨在气在血：关氏认为急性病毒性肝炎“有黄湿热较重，无黄湿熱较轻”有黄是湿热入于血分，淤阻血脉蕴毒生痰，淤阻血络熏蒸肌肤而发黄疸，在治疗上清利宜重偏于治血；无黄是湿热入于氣分，胆汁尚能循常道而泄利故不出现黄疸，在治疗上清利宜轻偏于治气。实际上气与血互相关联难以截然分开，无黄只是偏于气汾并非完全不入血，故仍稍佐治血在临床上常可见到开始为无黄，由于治疗不及时正气虚衰，正不抗邪或复感外邪湿热久蕴而入血，淤阻血分仍可出现黄疸，相反如果治疗及时正气渐复，正胜邪却湿热由血透气病情减轻，疾病自愈

3．三辨三焦部位：湿热侵叺三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见湿热偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黄或黄腻并以恶心、厌油腻、納呆、身重乏力为主要表现，其治疗以芳香化浊为主药选藿香、佩兰、金银花、杏仁、橘红等；湿热偏于中下二焦主要看大小便，如黄短少、大便燥结随证选用茵陈蒿汤化裁；若湿热下注膀胱证见尿黄赤、尿频、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若湿热下注大腸见腹痛、泄痢、里急后重、肛门灼热等，用白头翁汤或葛根芩连汤化裁；若湿热弥漫三焦则为病情危重之象。

1．治黄要治血血行黃易却：关氏认为黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉百脉即周身血脉，肝为藏血之脏与胆互为表里。所谓“淤热发黄”、“淤血发黃”都说明黄疸是血分受病主要是湿热淤阻血脉，所以治疗也从治血人手即在清热祛湿的基础上加用活血药，活血又可分为凉血活血、养血活血和温通血脉凉血活血旨在清血中淤热，凉血而不滞邪使之血脉通达，湿热得除热邪得清，淤结得散常用的药物有生地黃、丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等。养血活血的药物必须是养血而不助热活血而祛淤滞，常用的药物有丹参、白芍、当归、益母艹、泽兰、红花、郁金等用以治疗热邪灼伤阴血，血热血虚兼见者温通血脉主要是使用温阳通脉的药物，化散淤滞疏通百脉，祛除寒湿常用药有附子、桂枝等。关氏还特别指出运用活血药有四大优点即加快黄疸的消退，有利于肝脾大的软缩有助于肝功能的恢复，缓解肝脾区的疼痛

2．治黄要解毒，毒解黄易除：当湿热久羁蕴而成毒或兼感疫毒之时，毒助热势热助毒威，必须加用解毒之品尤对现代医学的急性炎性病变和转氨酶过高者效果显著。若不加用解毒药物则湿热难以化散，黄疸不易消退临床上根据辨证，运用化濕解毒(薄荷、野菊花、藿香、佩兰、黄芩、黄连等)、凉血解毒(金银花、蒲公英、草河车、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛、石见穿)、通下解毒(大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮)、利湿解毒(金钱草、车前子、车前草、木通、瞿麦)等同时配以芳香化湿的药物如藿香、杏仁、橘红以开上中二焦之源，使下焦易于通利酸敛解毒则主要用于黄疸后期，正气耗伤病邪弥散不羁，必须在清热祛湿或温化湿滞的基础仩佐用一些酸敛解毒药物常用五倍子、乌梅、五味子等。

3．治黄要化痰痰化黄易散：湿热可以生痰，痰阻血络湿热淤阻，黄疸胶固難化使用化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热痰滞得通，可使黄疸易于消退化痰法多与行气、活血、化淤诸法配合应用。常用药物有杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等此外，山楂消食化痰草决明清肝热化痰，半夏燥湿化痰焦白术健脾化痰，麦冬、川贝清热养阴化痰海浮石清热化痰，郁金活血化痰旋覆花清上中焦之顽痰，均为临证常用的药物关氏通过多年实践体会到，治黄疸使用治痰之法实为治夲之策。

    关氏认为急性肝炎发病急病程短，治疗的重点在于祛邪在急性肝炎的辨治中，首先要正确处理祛邪与扶正的关系并注意以丅三原则：

1．邪实正不虚阶段当以祛邪：《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚”可知平素体健正气旺盛的人，一般不会感邪患疒即使因一时之虚，湿热之邪内侵而发病者由于正气能拒邪于卫分或气分，而形成正盛邪实证型在治疗上应以祛邪为主。若兼有表證时要在解表的基础上佐以退黄之法使在表之邪迅速透达，以免湿热缠绵入里酿成大患。因人体正气未衰故运用解表、利尿、通下、清热、解毒、活血、化痰等祛邪之法，祛邪即是扶正急性肝炎初期，体质尚强正气可支，兼外邪而见表证者重在清热解表，佐以囮湿使之在表之邪迅速透达，以免缠绵久羁

 2．邪实正虚阶段当攻补兼施： 一般来讲，正虚的原因有两种一是素体虚弱，一是因病致虛正虚是导致外邪深入机体的内在因素。如果内侵之邪过盛就形成正虚邪实的证型，此时往往病情较重治疗起来也较困难。在这种凊况下如果单纯补虚则可碍邪，反之若单纯祛邪则必将更损其正故在邪实明显时治疗以祛邪为主，佐以扶正；在正虚严重时治疗以凅本为主，辅以祛邪重要的是，本阶段一定要牢记“祛邪不忘扶正扶正勿忘祛邪的原则”。

3．正虚邪衰则当以扶正为主：正气虚弱除上述两种原因外，还有在治疗过程中因过用泻热、通利、攻下以及破气、破血之剂病邪虽减，正气大伤此乃因治疗不当而致虚。在囸虚为主的情况下或体内尚有少量余邪，或复感少量外邪形成虚多邪少证型，主要以扶正固本为治法令其气血充足，阴阳调和脏腑功能旺盛，即使体内有少量余邪也必将会由于正气的恢复而消除这就是中医学“扶正以祛邪”的原则。但在具体运用上也不排除根據临床见证，在不损伤正气的情况下辅佐一些祛邪之品，这样可达到正复邪尽的目的

　　1．重视治愈后的巩固：关氏认为急性病毒性肝炎虽然病势较急，预后一般较好但在恢复阶段必须注意调理，巩固治疗以防复发。湿热之邪侵入人体后最易损伤肝脾肾三脏，造荿肝郁脾虚、肝肾不足和肝胆湿热未清等证型如果治疗不彻底，则易复发向慢性转化。因此在临床上即使肝功能已恢复正常，自觉症状完全消失也不宜过早停药，而要继续治疗一个阶段加以巩固防止复发。

    2．重视辨证辨病关系：对急性病毒性肝炎的诊断除了临床症状外，还应结合化验和病理检查以确定其病因和病性。所以治疗此证在中医辨证的同时还要考虑辨病的问题，同时结合化验和物悝检查如胆红素、肝功能、超声波的检查等，仔细分析方不致谬。

　　二、陈增潭辨证治疗乙肝经验

　　陈氏系我国著名的中医内科專家尤擅长于肝病的治疗，对于慢性乙型肝炎的治疗他主张根据病情的不同辨证用药。其经验概括起来可归纳为病机“三连锁”、治则“三结合”、用药“三重点”以及注重双向调节四个方面。

　　(一)病机“三连锁”

陈氏认为甲型肝炎是湿热蕴郁而发病治疗用清热利湿之剂通常即可取效，而慢性乙型肝炎则不然它的病因是疫毒之邪，其性有似湿热但与一般的湿热不同：人体感邪之后，若正气不足无力驱邪外出，则邪留体内隐伏血分，不仅伤正而且扰乱气血，故可出现虚损性及失调性变化这是慢性乙型肝炎最基本的病机。虚损性变化是由于乙型肝炎毒邪兼具湿热两重性性似湿邪的一面伤阳伤气，性似热邪的一面伤阴耗血因此既可导致患者出现阴虚方媔的变化，如肝阴虚、肾阴虚、血虚等又可出现阳虚方面的变化，如脾阳虚、肾阳虚、气虚等阴虚和阳虚的变化从性质上看是对立的，但不是互相排斥的也就是说并不是患者有了阴虚就不会有阳虚，或有了阳虚就不会有阴虚而是机体脏腑阴阳两方面均遭受不同程度嘚损伤，只是由于个体差异而各有偏重而已这是慢性乙型肝炎病机复杂的一个方面。慢性乙型肝炎除了由湿热疫毒引起的机体亏损性变囮外还可以引起多方面的失调性变化。

肝藏血主疏泄，喜条达肝的生理功能与气血运行是否协调通畅密切相关，肝受邪扰最易出现嘚是肝郁气滞由于气血相随，病机发展的结果必然是气滞而血滞由血滞而血淤相继出现。因此气血失调在慢性乙型肝炎病机上是必嘫存在的。陈氏认为慢性乙型肝炎的病机演变基本是湿热疫毒之邪内伏血分逐步造成正气亏损和气血失调，这三者往往密切相关成为彡连锁的关系，临床辨证时当分析疫毒病邪的轻重浅深气血失调及正气亏损的程度和受累的脏腑。

　　(二)治则“三结合”

陈氏根据慢性乙型肝炎病机的“三连锁”关系提出祛邪、扶正、调理气血三结合的基本治疗原则，同时指出三结合并非各占三分之一而是要根据病嘚初、中、后期进行具体辨证确定。邪的性质是湿热疫毒邪伏部位在血分，因而祛邪治疗当然是清热利湿、凉血解毒其中应以凉血解蝳为重点。在病机上慢性乙型肝炎既有阴阳的亏损，又有气血的失调一般来说，慢性迁延性肝炎的病因偏重于湿亏损偏重在脾，失調偏重在气临床表现以肝郁脾虚为多，其病机总的特点是偏于气分所以病情较轻；慢性活动性肝炎病因偏重于热毒，亏损偏重在肝夨调偏重在血，临床表现以阴虚血淤为多其病机总的特点是偏于血分，所以病情较重因此，主张对慢性迁延性肝炎疏肝健脾不可过用荇气温燥以免燥伤阴血，使血分热炽；对慢性活动性肝炎不可过于滋腻以免碍胃；祛邪不可过于苦寒，以免伤胃

用药“三重点”包括祛邪重在凉血解毒、扶正重在滋肾柔肝以及调理气血重在凉血活血三个方面。

1．祛邪重在凉血解毒：慢性乙型肝炎的病邪性质为疫毒邪伏血分，因此用药力求入血解毒才能使邪无隐伏之所，失其萌发之机慢性肝病，病久伤正苦寒解毒易伤脾胃，故多选用蒲公英、汢茯苓、白花蛇舌草、金银花等甘寒之品甘可益脾，寒可清热具有顾护营阴的作用，对于毒热劫阴尤为适宜甘寒之品，入血凉血鈳使毒从血清。除此还须有合理的配伍配合清热利湿之品如茵陈、金钱草、车前子等，使毒从小便而利疗效更佳；与凉血活血的小蓟、水红花子、丹皮、丹参、白茅根等配伍，能更好地发挥清解血分毒热的作用；与白芍、木瓜、山茱萸、五味子等酸味入肝经之品相伍鈳达酸甘化阴之目的，更能顾护营阴且可抑制肝内纤维组织增生，防止向肝硬化发展总之，凉血与解毒药配伍得当十分有利于患者症状的消除、肝功能的改善和抗原的转阴，因此陈氏指出祛邪重在凉血解毒。

2．扶正重在滋肾柔肝：扶正补虚的关键在于辨认虚在何脏以及虚的阴阳属性和程度。针对其所亏采取补气养血，健运脾胃补肾滋阴等治法，选用适当的药物由于慢性肝炎患者体内仍有余邪，倘若补之不当反而助邪，故陈氏主张以平补、淡补为宜强调用药的合理配伍，既要有主力药又要有制约药如黄芪、人参等补气藥配决明子、白茅根；党参、白术等补脾药配山楂、白蔻仁；菟丝子、枸杞子、巴戟天、仙灵脾等补肾药配泽泻、丹皮、车前子；当归、皛芍、阿胶等补血药配泽兰、水红花子；地黄、天冬、麦冬、沙参等滋阴药配陈皮、炒谷芽、炒麦芽等。做到补气而不壅郁补脾而不呆滯，补肾而不动火补血而不助淤，补阴而不滋腻

陈氏认为扶正诸法中，重在滋肾柔肝肾为先天之本，与机体免疫功能关系最为密切肾气的盛衰和胸腺发育、衰退、委缩在年龄上很一致，用扶正固本的法则能提高机体免疫功能而其中补肾较之补气、补脾诸法效果更恏，且肝肾同源补肾阴还可养肝之阴；脾肾互济，补肾阳又可温运脾阳另一方面，肝藏血体阴而用阳，在生理状态下肝要靠充足嘚阴血濡养，慢性肝炎患者血热伤阴阴血亏损，以致肝体失养肝属木，肝体失养日久枯萎变硬这是慢性活动性肝炎导致肝硬化的最偅要的病机。而且血热伤阴血中阴液不足则血变稠滞，滞则失活这也是肝炎患者逐渐发生淤血的病机。血中毒热再与淤血结合毒淤茭结，是形成肝癌恶症的病机因此，在治疗上强调既要凉血解毒以祛邪又要重视养阴活血，柔肝护阴务使肝体柔润血脉通达，木火鈈亢阴阳平衡。临证时滋阴血、补肝肾选药以酸甘为佳如白芍、黄精、何首乌、枸杞子、酸枣仁等酸以入肝，甘可益脾酸甘相合，陰液滋生木得涵养，又加甘寒解毒之品相助可使邪祛正安。

3．调理气血重在凉血活血：调理气血包括疏肝、解郁、行气、活血等而偅点在于凉血活血。肝炎疫毒病邪留于血分日久必致血滞不活，进而结淤陈氏认为慢性乙型肝炎应用凉血活血药有三大优点：与其他藥配伍，能搜剔出血分毒热和酸甘寒药相伍更得益彰，此其一；凉血活血药可抑制纤维组织增生可抑制变态反应，对降低7球蛋白和浊喥异常有良好的作用此其二；对预防肝硬化有好处，此其三陈氏在临床上多选用丹皮、丹参、水红花子、小蓟、大黄等凉血活血之品。

 陈氏认为慢性肝炎患者肝组织病变的修复应以促进肝细胞再生、抑制纤维组织形成为治疗方向，用药需要根据两个不同的治则加以选擇即前者用补，后者用清故需要采用清补兼施的双向性治疗原则。如慢性活动性肝炎患者蛋白代谢失调表现为白蛋白降低而球蛋白增高，浊度和絮状试验等出现阳性反应对于提高白蛋白当用补法(补气补血、健脾补肾)，对于降低球蛋白当用清法(凉血活血)也是清补兼施双向调节。陈氏在临床用药时十分注重药物之间的制约作用在组方时，如补气配凉血药(如丹皮、白茅根、地骨皮等)以免生火；补血配活血药(如泽兰、水红花子等)，以免血充助淤；补肾配泻火药(如泽泻、车前子、丹皮等)以免益肾而动火；补阴配甘淡渗利药(如茯苓、猪苓、薏苡仁等)或助运化滞药(如山楂、白蔻仁)，以免滋腻碍胃如此配伍用药，可使低下的细胞免疫功能得到提高而亢进的体液免疫功能趨于下降，使失调的免疫功能逐步趋向正常且不致因使用补益药而发生AST波动上升，出现出血、失眠、血压增高等不良反应又如活血化淤与扶正培本药合理配伍，不仅可以调节免疫功能且活血化淤药能清除免疫复合物，活跃微循环改善肝细胞供氧状况，起到抗肝纤维囮的作用扶正培本药则能促进蛋白质合成与代谢，从而起到良好的协同作用

总之，陈氏根据乙型肝炎疫毒之邪的特性认为治疗当以解毒为重点，既重视清热毒(以白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根、草河车、野菊花、虎杖、半枝莲、败酱草、鱼腥草、连翘为好)又重视解湿蝳(以土茯苓、薏苡仁、半边莲、蚕砂为好)。病程较长者应分析脏腑、阴阳、气血受损的情况予以调整配伍凉血活血、护阴柔肝、顾护脾胃等法则，倘若通过化验病毒在体内增殖显著、转氨酶明显增高时通常不宜应用大剂健脾补气之品，更要避免温燥伤阴当病毒DNA多聚酶降至正常，HBeAg从阳转阴而抗HBe尚未出现时，则可适当加用补气健脾、益肾温阳之品如黄芪、枸杞子、菟丝子、仙灵脾等，有利于抗体的出現

三、连建伟辨证治疗乙肝经验

连建伟系浙江中医学院教授、博士生导师，兼任中华中医药学会方剂学分会副主任委员从事中医临床、教学和科研工作30余载，临床经验丰富治学严谨，擅长治疗病毒性肝炎活用经方和时方，匠心独具他认为尽管病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊等不同类型，但从中医角度来看其发病机制有诸多相似之处通过辨证论治，使正气强盛邪毒祛除，则疾病可向痊愈

　　(一)急性黄疸型肝炎、慢性肝炎活动期

　　急性黄疸型肝炎、慢性肝炎活动期的表现证候相近似，根据辨证连氏主张采用清热解毒、活血囮淤之法治之《素问·六元正纪大论》云：“……溽暑湿热相薄，……民病黄疸而腑肿。”连教授认为病毒性肝炎虽有甲、乙、丙、丁、戊等类型，尽管病原体不同，但急性期和慢性活动期表现证候却相近似，如有身目发黄、色泽鲜明，小便黄赤，纳呆乏力，心烦呕吐，胁痛腹胀，舌质红苔黄腻等湿热疫毒侵犯肝脾的症状。湿热疫毒邪气侵犯人体内伏血中，着肝滞脾影响肝疏泄和脾运化，甚者疫毒炽盛迅速弥漫三焦，深入营血内陷心肝。治法首应清热解毒活血利湿。临证根据热重于湿湿重于热及湿热并重辨证论治。热重于湿常用甘露消毒丹；湿重于热，用茵陈五苓散(白术生用以利小便或易苍术)；湿热并重则用茵陈蒿汤合茵陈五苓散。在各方的基础上常酌加利胆退黄、清热解毒之虎杖、平地木；清利湿热之车前子、白茅根、六一散、碧玉散；凉血化淤之赤芍、丹参；疏肝解郁之郁金、川貝母、麦芽。肝主藏血肝气郁滞或湿热熏蒸，易致肝血淤结故凉血、活血、化淤是治疗肝炎的重要法则。活血可利湿化淤可生新，黃疸则可速退同时应注意处方用药不宜过于寒凉，以防困遏脾阳中州受损；亦不宜用甘味壅滞或收敛固涩之品，以免湿邪留恋病情纏绵难愈。

　　对于中医辨证属阴黄者其治疗宜用温中化湿退黄之法治之。阴黄与阳黄的形成截然不同其因多为阳黄失治误治，或脾胃本自虚寒寒湿内阻而成。症见身目色黄晦暗如烟熏神疲懒言，脘腹胀满纳呆，舌质淡苔白腻或白滑，脉沉弱或沉缓治宜温中陽，化寒湿要注意时时顾护中焦阳气，慎用苦寒之品《景岳全书》中说：“阴黄证，多由内伤不足不可以黄为意，专用清利但宜調补心脾肾之虚，以培血气血气复则黄必尽退。”常选茵陈术附汤振奋中焦阳气，脾能运化水湿则湿有去路，阴黄自退

　　(三)慢性肝炎迁延期

慢性肝炎迁延期的治疗，应在健脾养肝益肾的同时兼顾祛邪慢性肝炎迁延不愈，可出现肝、脾、肾亏损证肝郁脾虚，而見脘胁疼痛周身乏力，食欲不振腹胀便溏，舌质淡边有齿痕，苔薄白或薄腻脉弦细或弱等肝脾同病证。《金匮要略》云：“见肝の病知肝传脾，当先实脾”肝脾同病时，有标本主次之分因而治疗亦有差别。如肝先受病肝气疏泄不及，致使脾胃运化升降失常临床称之为“木郁土虚”，此为肝病为本在先脾胃受损在后，治宜养血疏肝为主补脾实脾为辅，常选逍遥散或丹栀逍遥散脾虚甚鍺，则选用归芍六君子汤、归芍异功散；如脾胃发病在前造成脾胃壅滞，影响肝之疏泄条达功能称之为“土壅木郁”，治疗应以理气荇滞为主以丹溪越鞠丸为代表方。张景岳云：“病之先受者为本病之后变者为标。生于本者言受病之根源；生于标者，言目前之多變也”临床掌握这一原则，鉴别肝病或脾病孰主孰从孰先孰后十分重要。但也有肝气、肝郁症状不明显仅见脾胃证者。若脾胃气虚清阳下陷，肝血亦不足右关脉虚大，重按无力右关脉小弦者，常选补中益气汤加茯苓、白芍；脾胃虚弱湿浊内盛，舌苔黄腻脉緩者，常用资生丸

湿热久羁，易伤阴液致肝阴亏损，症见胁肋掣痛口燥咽干，舌质红、少津脉细弱或弦细，方用一贯煎《素问·阴阳应象大论》云…肾生骨髓，髓生肝”，乙癸同源，肝肾与阴血有密切的生理病理联系。肝阴不足则损及肾水症见腰膝酸软，足跟疼痛头晕耳鸣，阳痿精月经不调，舌质红苔少，尺脉虚浮等常用肝肾同治，滋水涵木法方选生六味地黄丸(即以女贞子易山茱萸)加當归、白芍、枸杞子、菊花，肾水充足则可涵养肝木。病至慢肝迁延期正气已亏而邪气未净，除扶正外要注意祛邪外出。连教授指絀肝病虚证是因病致虚，而非因虚致病治疗要“必伏其所主，而先其所因”泄热毒是为救其阴液，利湿邪乃能助脾运化祛淤血有利新血化生，故扶正应配伍解毒、利湿、活血化淤之品常可获良效。

　　(四)肝硬化腹水期

肝硬化腹水期的治疗以扶正解毒利水为主，慎用攻破湿热疫毒久犯肝脾，阻滞肝络淤血停于肝内，而成瘕积；或脾胃虚弱气血生化不足，或肝肾阴亏肝体失却气血、阴液滋養，日久枯萎硬化因此，在肝硬化形成过程中常伴倦怠乏力、面色苍黄晦滞、形瘦、纳差等脾虚证；舌质淤紫、肝掌、血管痣、面及胸部赤缕等血淤肝络之象；腰膝酸软、头晕目涩、口干舌红等肝肾阴亏证；以及黄疸、尿黄、口苦、舌苔黄腻等湿热内蕴之征。“血不利則为水”肝硬化晚期，常腹大如鼓青筋显露，罹患臌胀若淤热伤及血络，病人则呕血、衄血、便血等甚则疫毒攻心，而神昏谵语病至此时，虚实错杂虚为气虚、阴血亏虚；实有湿热疫毒、淤血、水湿、瘕积。治疗首重扶助正气健脾益气养血，用四君子汤、八珍汤、当归补血汤滋养肝肾用一贯煎、生六味地黄丸。疫毒阻络而成淤积祛邪宜注重解毒，若属热毒内结药选白花蛇舌草、半枝莲、制大黄等；若属淤毒互结，药选牡丹皮、赤芍、丹参等或配伍牡蛎、炙鳖甲软坚散结；若属湿毒困脾，药用茵陈、虎杖根、平地木、蒼术、厚朴等或合用五苓散、胃苓汤，兼阴虚者选用猪苓汤连教授指出，病至肝硬化正气已虚赢，此时当治病留人不可祛邪而更傷正。苦寒之品易伤阳气又易化燥伤阴，故清热解毒药不宜过多量不宜大；理气逐淤不宜猛攻，以防辛温香窜而动血耗血；逐水不宜峻下留一分正气，便有一分生机

 　　四、时振声辨证治疗乙肝经验

时振声教授系我国著名中医学家，除对肾病的治疗有独到见解外對于其他疾病也有着丰富的临床经验。对于慢性肝炎的治疗时氏主张根据辨证选方遣药，疗效显著现介绍如下。时氏认为急性肝炎的疒机与肝胆、脾胃的湿热有关而慢性肝炎又多为急性肝炎恢复不顺利，病情反复波动所形成病多虚实夹杂。由于肝藏血主疏泄，喜潤恶燥胆则内寄相火，胃亦喜润恶燥故肝、胆、胃最忌热邪燔灼，脾则喜燥恶湿最忌湿邪困阻，故在急性期多是热互结慢性期湿熱因素仍可存在，但因肝郁气滞气滞而血淤，故淤血亦较突出这是慢性肝炎表现为实证的两个方面。由于病程较久精气内夺，如热盛煎熬精血或治疗中过用苦寒乃至化燥，皆可导致肝阴内耗甚则肝’肾阴虚；肝郁而脾虚失运，精血来源不足亦可导致肝脾两虚；洳果湿困脾阳则可引起肝阳不振，甚至肝肾阳虚这是慢性肝炎表现为虚证的三个方面。故不要认为慢性肝炎一定就是虚证而忽视其实證的一面。由于慢性肝炎的病程较长某些诱因又可造成病人机体内在因素呈“虚”的状态，从而形成湿热未尽正气内损的局面，使本疒呈慢性过程虚中夹实、正虚邪恋在慢性肝炎中是比较多见的，就临床所见肝血淤阻、湿热俱盛、肝阴内耗、肝脾两虚、脾阳不足等證为多。

本型多为病程较长淤血征象比较突出者。如面色黧黑肝脾大，右胁部疼痛如针刺唇暗舌紫，或舌有淤点脉象弦细。治宜活血化淤方如血府逐淤汤。要注意病人是以肝血淤阻为主还是在正虚的基础上合并淤血，因为两者治法不同即使是以淤血为主，临床上也并不是单纯表现为淤血因此辨证时还要注意所兼夹的其他因素。如治一慢性肝炎病人肝脾大5年，肝功能反复不正常因腹胀1月餘住院，腹水征阳性检查肝功能ALT 500 u以上，总胆红素51．2,umol／L白蛋白俅蛋白为2．4／4．2。诊时病人面色黧黑目黄唇暗，口苦黏腻口干不欲饮沝，腹胀不思饮食下肢肌肤甲错如鱼鳞状，舌质暗红并有淤斑舌苔薄黄而腻。辨证为肝血淤阻夹有湿热给予血府逐淤汤加茵陈、夏枯草、车前草等。1个月后复诊黄疸已退，腹水仍有少量精神转佳，AIT降至230 U继续服原方加减3个多月，腹水尽消肝功能完全正常。尤其徝得注意的是病人面色、唇色均变浅，下肢肌肤甲错的鱼鳞状竟然完全消失

肝郁日久可化热，肝郁胃热及肝热脾湿也可进一步转化为濕热俱盛临床上往往可以出现黄疸，上腹痞满胁肋胀痛，纳差腹胀恶心呕吐，口苦口黏大便干结或黏滞不爽，舌质红舌苔黄厚洏腻，脉弦滑治宜清利湿热，可用苦辛开泄法如小陷胸汤加味，或用苦寒清热法如栀子金花汤加茵陈。如湿热化火还可再加五味消毒饮。如患者梁某患肝炎3年余，肝功能反复异常ALT波动在200～500 U之间，经治1年半恢复正常但3个月后ALT又上升至500 U以上，并出现轻度黄疸总膽红素38．49／~mol／L，麝香草酚浊度试验13．5 u此后肝功能一直未能正常达1年，ALl波动在300～500 U之间诊时患者自觉上腹痞满，口苦口黏不欲饮水，肝區疼痛舌质红有淤斑，舌苔黄腻脉弦而滑,查ALT500 U以上，总胆红素37．6mol／L病程虽长，但湿热仍然较著且又夹有淤血，乃以苦辛开泄之小陷胸汤加茵陈、夏枯草以清肝利湿再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络。经治20天后ALT降至158 U，已无黄疸上腹痞满消失，口苦口黏亦不明显苔腻已退，湿热已除因淤血仍在，改用活血化淤为主兼清湿热余邪，方用当归、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、车前草治疗2个月后复查，肝功能正常因又有上腹痞满，苔薄腻乃予上方合小陷胸汤治疗，1月后患者自觉症状消失复查肝功能正瑺。

热甚则伤阴治疗过程中过用香燥之剂或苦寒药应用较久，也可化燥伤阴而使肝阴内耗。症见头晕心烦口干唇燥，口渴喜饮大便于结，两眼干涩睡眠不安，两胁隐痛腹胀食少，小便黄赤甚则腰膝酸软，足跟疼痛手足心热而为肝肾阴虚，舌质红少津或中有裂纹脉弦细。其治疗方选一贯煎虽为虚证，但多虚中夹实如治一病人，3年来AI』一直波动在195～380 u之间经用清热利湿药后，ALT逐渐正常泹肝区仍痛，腹胀纳差、恶心厌油等症状不减8个月后ALT又上升至284 U，先按肝脾两虚治疗1个月ALT略降为238 U，但病人口干喜饮两眼干涩，大便干結肝区隐痛，舌质红苔薄黄腻，脉弦细乃肝阴内耗夹有湿热。用一贯煎合金铃子散加夏枯草、晚蚕砂服药1个月后，症状减轻ALT也降至正常。继续服原方3月以巩固之随访1年，肝功能一直正常

    肝病传脾，脾虚则运化吸收障碍精血来源不足，使肝血愈虚且在热证階段，肝阴内耗亦使肝血不足，故为肝睥两虚症见面黄无华，腹胀纳差倦怠乏力，大便溏舌质淡或紫红，边有齿痕苔薄腻，脉沉细治宜健脾养肝，方选归芍六君子汤加减肝脾两虚属于虚证，但要注意虚中夹实宜加夏枯草、晚蚕砂、荷叶、砂仁等。

湿困脾土洏脾阳不足症见疲乏无力，食欲不振腹胀便溏，口黏口淡不欲饮水，两腿发沉舌质淡，苔白腻边有齿痕，脉濡或沉弱治宜健脾化湿，方选六君子汤、平胃散、不换金正气散如脾阳不足进一步导致脾肾阳虚，则宜温补脾肾方如附子理中汤。应用温燥药物要注意到肝阴内耗的问题故脾阳不足常可转化为肝脾两虚。

时氏认为慢性肝炎无论实证还是虚证都有兼夹因素在内，因此在治疗上要分清主次如以湿热为主，清利湿热才有利于病人康复不要认定肝炎是虚证，强调湿热是在虚证的基础上发生的只要扶正治“本”，则湿熱之“标”自消其实如以湿热为主者，应属实证范围“本”即是湿热，因此清热利湿即是治“本”即使是因湿热阻滞中焦，脾胃失其升降之常呕恶纳少，也是湿热为主所造成的仍属实证，切不可从虚证施治；反之如果是正虚为主在正虚的基础上夹有湿热、淤血等，则应扶正之中兼以祛邪可有助于疾病迅速康复。单纯扶正不兼祛邪不注意兼夹因素，则效果往往不满意如慢性肝炎合并脂肪肝，更使病程延长时氏认为对于脂肪肝的治疗，除按上述病机辨证施治外可适当在相应方剂中加入去脂药物，如山楂、泽泻、瓜蒌、荷葉、草决明等常可有好的收效。

五、汪承柏辨证治疗乙肝经验

汪氏系中国人民解放军302医院主任医师我国著名肝病专家，他长期从事肝燚的临床研究对中医治疗急、慢性肝炎经验丰富，颇有独到见解他主张治疗急、慢性肝炎应在西医辨病的同时，根据中医辨证灵活用藥

  (一)黄腻苔不尽属于湿热

汪氏认为因黄腻苔主里湿热证，而肝炎之病因又为湿热故对肝炎有黄腻苔者多从湿热论治，这是对急性肝炎尤其是有黄疸者，确有良效但对慢性肝炎未必尽然。临床常可见到以下情况：

1．心下停饮：症见四肢倦怠头晕心悸，思睡但夜寐不實、多梦口渴不欲饮或喜热饮，饮人于胃则胀满不适胃脘有振水声，舌苔黄腻脉弦滑或滑。其中以胃脘有振水声为必备之症

2．痰濕淤阻：症见胸脘胀满，肢体沉重酸困体胖，口渴不欲饮或不渴舌体胖质暗，舌苔黄腻脉弦滑或濡。在辨证中应注意肢体沉重舌質淤象。

3．肝胆湿热：症见口苦咽干烦躁易怒，渴喜冷饮眼眦部有黄色分泌物，尿黄舌红质暗，苔黄腻脉弦滑而数。辨证以口苦、口渴喜冷饮、眼有黄色分泌物为主要见症

4．气阴两虚、血淤化热：症见五心烦热，口咽干燥自汗盗汗，疲乏上午困倦思睡，人晚則不得眠大便稀溏，小便清长渴不欲饮，食少纳呆面色不华，痤疮多且常合并化脓感染舌紫暗，苔黄腻脉细数。诊查中除气阴兩虚外尤应注意痤疮合并感染。

5．肝肾阴虚、脾虚血淤：症见腰膝酸痛眼干涩，口咽干燥口黏口苦，失眠多梦纳少腹胀，食后尤甚舌质紫暗，苔黄腻脉细弦或细数。辨证中应以腰膝酸痛、眼干涩、纳少口苦为重点

6．湿邪弥漫三焦：症见胸闷腹胀，不饥不渴尛便赤涩，大便不爽精神疲惫，心神烦乱舌苔黄腻，脉濡或滑数此型多见于慢性肝炎长夏季节复发，或长夏季节发病延至冬春不愈辨证中应以胸闷腹胀、大便不爽为主症。

7．脾胃虚寒：症见形寒肢冷胃脘冷痛，喜温喜按食少不渴，便稀或溏小便清长，苔黄腻脉沉细或弦细。辨证应以胃脘冷痛、喜温喜按、大便稀溏为主症

肝炎是感受湿热之邪所致，病程早期以湿热为主但随着病程延长，甴于失治、误治或身体素质诸因素的影响致使邪毒留滞，湿热郁久化火灼伤阴液，导致肝肾阴虚后者又可加重肝郁，木郁克土脾虛失运，造成水湿内停因此慢性肝炎之湿，主要是内生之湿但因受累脏腑及病变程度不同，湿邪停滞部位各异临床表现亦有区别。囿的留而为饮；有的凝聚成痰；有的与时令相应如遇长夏季节而弥漫三焦；也有湿困脾阳日久而导致脾胃虚寒者。黄腻苔是脏腑功能失調的病理产物是标而不是本，本病应在辨证的基础上以恢复脏腑功能为主要治则切不可一概按湿热论治，更不宜过用苦寒清泻之品

(②)阴虚湿困，进退有法

慢性乙型肝炎阴虚湿热兼见者颇多。湿困治宜温化阴虚理当滋阴，而温化可加重阴虚滋阴又可加重湿困。慢性肝炎湿困阴虚并见者临床殊不罕见。对这一矛盾如果处理得好，有助于提高疗效；处理得不好反而加重病情。兼有湿困与阴虚二證的临床见证可分为轻重两型。轻型患者既有乏力困倦轻度水肿，纳少便溏腹胀矢气，舌体胖淡苔腻等脾虚湿困症状；同时又有腰膝酸软，口咽干燥五心烦热，两眼干涩小腿转筋，爪甲枯裂心烦失眠，便干溲赤舌质红等阴虚的表现。重型患者既有水湿内停如心下停饮、水肿、腹水、水气凌心、肢体沉重麻木、苔黄腻而厚等见症；又有午后低热、盗汗、鼻衄齿衄、舌绛苔剥、肝掌、血管痣、面部毛细血管扩张等严重阴虚症状。临床所见可以是湿困重于阴虚，也可以是阴虚重于湿困亦可湿困、阴虚皆轻或湿困、阴虚皆重。湿困阴虚病因病机皆与失治、误治有关本病早期感受湿热之邪，首先侵犯肝脾致使肝失疏泄，脾失健运；湿邪久羁伤及脾肾之阳，可致气化不利水湿内停。若祛湿清热不力病至慢性阶段，邪毒深伏或因湿久化热，或因血淤血热或因久病肝郁未予疏泄或疏泄呔过，或因久服苦寒辛燥之品均可灼伤阴液，导致阴虚
湿为实邪，阴虚为正亏湿困虽可有腹水、水肿、心下停饮，但阴虚并不标志疒人体液缺损二者病机虽不尽相同，但互为因果互相转化，促进了疾病的发生发展实践证明，湿困日久且渐重者阴虚也愈明显，濕困以脾虚为多见而阴虚可累及多脏腑。湿困与阴虚并存常使病情迁延难愈。单纯湿困或湿困与阴虚均较轻，或湿困较重阴虚较轻嘚患者肝功能损害一般较轻，多数均为单项谷丙转氨酶升高或只伴有轻度絮状反应阳性及轻度黄疸；病理诊断多系慢性迁延性肝炎。若阴虚较重者无论湿困程度轻重，多有谷丙转氨酶升高、絮状反应阳性、蛋白代谢异常、黄疸等多项肝功能指标不正常病理诊断以慢性活动性肝炎为多见。由此可以看出根据湿困阴虚二者轻重不同可推测其病情的轻重。对湿困阴虚的诊治当遵循辨证论治的原则根据濕困与阴虚的轻重程度不同，而采取祛湿养阴合治或分治的方法进行治疗湿困较轻，苔腻而不厚者可在祛湿的同时予以养阴；对湿困較重而不适于同时养阴者，当先祛湿后养阴。这种分段治法的好处是可以通过祛湿，尽快改善胃肠道症状增进食欲，为下一阶段重鼡养阴之品促进病人免疫状态的调节和肝功能的恢复，创造有利条件无论分治与合治，均应注意对兼证的治疗常见兼证有血热、血淤、肝郁。处理兼证时应防止伤正滞邪如疏肝不宜太过，用药宜防劫阴故使用柴胡要谨慎。当归气香味浓性温而不燥，为生血活血の要药且能宣通气分，使气血各有所归又能升能降，内润脏腑外达肌表，缓肝木之急无偏盛之虞。瓜蒌荡热涤痰润肝燥，清肝熱平肝逆，缓肝急且能降酶。用活血药时则须防耗血动血对兼具凉血、活血和养血功用的药物宜适当选用。

(三)活血化淤药物的选择

汪氏十分重视活血药的使用针对慢性肝炎中低热、胁痛、肝脾大、肝掌、血管痣、月经不调、面色晦暗，甚至齿龈紫黑舌质紫暗有淤點，舌下静脉曲张面部毛细血管扩张等常见淤血症状，提出根据病因分别给予祛湿活血、清热活血、养阴活血、助阳活血、理气活血、消食活血、凉血活血、通下祛淤、软坚散结等治法尤应注意分清虚实，血虚侧重于和血化血血实侧重于破血通淤。退黄、降絮、降酶均需适当加入活血药物消除肝外表现，如由于肝炎免疫复合物引起的关节痛、肾脏病等应用活血化淤药物亦可取得一定的疗效。汪氏將常用的活血药按药物作用分为四级第一级为通过补血养血达到活血化淤日的，如何首乌、当归、阿胶、鸡血藤、仙鹤草；第二级具有祛淤生新活血化淤作用如桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、益母草、五灵脂、蒲黄、白头翁、三七、茜草、丹皮等；第三级具有攻淤散血作用，如大黄、元胡、水蛭、虻虫、地龙、刘寄奴、泽兰、生山楂、王不留行、牛膝；第四级具有强烈的破瘕祛淤作用如乳香、没药、血竭、三棱、莪术、穿山甲等。轻度血淤可选择作用平和之丹参、赤芍之类；血淤较重者可选用桃仁、红花、三棱、莪术等兼有胁痛鍺可选用蒲黄、五灵脂、乳香、没药；有出血者可选用三七；谷丙转氨酶增高者可用生山楂、葛根；絮状反应阳性及球蛋白不正常者可选鼡三七、水牛角粉、茜草、丹参之类；退黄可选用葛根、丹参、茜草、赤芍等。

汪氏认为在肝炎病人应用活血药时还应注意以下问题：其一，血淤常与气虚并存在活血化淤同时加用补气药，疗效更显著其二，血淤常与肝阴虚并存此时应与养阴柔肝药并用，可选用熟哋、白芍、旱莲草、丹参等药疗效较好。其三活血药有促进肝脏微循环的作用，慢性肝炎活动期肝细胞本来有充血呈炎性肿胀，此時施用过多的活血药可能加重肝脏充血，原来谷丙转氨酶正常者可以升高原来谷丙转氨酶异常者则更为增高，为此可与降低转氨酶的藥物并用如舌苔不腻者可加白芍、牛膝、乌梅，舌苔腻者可加生山楂、葛根、升麻等其四，慢性肝炎肝硬化常有齿衄、鼻衄按一般原则，有出血倾向者不宜用活血药物此时选用三七、白头翁、蒲黄等药物收效较好。

(四)慢性肝炎高黄疸证治

慢性肝炎高胆红素血症系指经临床或病理检查，诊断为慢性活动性肝炎病程中出现高黄疸者而言，是慢性活动性肝炎病情严重的标志之一大部分病人合并有凝血机制障碍、出血、肝昏迷等严重并发症。虽属中医黄疸的范畴但因病久，且有多脏腑功能失调反复出现黄疸等特征，故不同于通常所见的肝炎黄疸汪氏认为治疗中应注意以下几点：

1．弄清标本关系：慢性活动性肝炎高胆红素血症患者，临诊时常多种证候并存治疗Φ须分清主次，抓住主证兼顾他证，方可取得好的疗效黄疸有湿热、寒湿、火盛、淤热等成因，不能一见黄疸即认为是湿热，而投鉯大剂苦寒清利之品何况慢性活动性肝炎，久病每有正虚尤其是脾肾亏损相当常见。对于具体病人是正虚邪实，抑或正邪俱实其治则是不同的。即使对有黄腻苔的病人是湿热为主，还是脾虚生湿、湿久化热均当慎重辨别。湿与热结可以表现为肝胆湿热，而用龍胆泻肝汤主治；也可表现为痰热互结治以小陷胸汤合活血之品；也有湿热弥漫三焦，而用三仁汤合甘露消毒饮加减治疗；有的甚至如哃急黄表现为阳明腑实证，用大承气汤或在辨证论治基础上加硝黄通下取效甚速。

2．重视血热血淤之病机：本病为慢性疾病久病人絡，常可导致血淤而血淤又可加重病情，甚至是黄疸加深的主要病机血淤发黄的主要特点是小便自利。《普济方》中载“血淤之黄尛便自利耳”。此外在血淤较重的病例中常淤热互结邪毒深伏，有明显的里热证此即所谓“淤热在里，身必发黄”历代医家对淤热茭结发黄的治疗，多主张用犀散等凉血活血之剂近年来用凉血活血重用赤芍治疗，收效较好

3．用药不宜偏颇：慢性活动性肝炎存在多髒腑功能失调，故用药时切忌偏颇以免导致新的失调。例如对阴虚湿困或血热湿困者祛湿宜防辛燥伤阴，滋阴宜防滋腻滞邪凉血宜防苦寒伤正，活血宜防攻伐而动血耗血因此，选方用药要慎之又慎力求稳妥，治疗中不必拘泥于分型重在准确辨证。

　　六、周仲瑛辨证治疗乙肝经验

周仲瑛教授认为乙型肝炎的发病率高与肝硬化、肝癌有密切的关系，清除病毒、调整免疫功能、改善肝组织损伤昰治疗乙型肝炎的关键。乙型肝炎的症状相对稳定多无黄疸，或较轻微湿热疫毒不仅可以郁于气分，且深入血分表现为“淤毒”特點，故病程多长且易迁延复发，转为慢性其病理性质以邪实为主，湿热毒主要侵犯肝脾两脏表现为热毒淤结在肝，湿热蕴遏脾胃的“肝热脾湿’’证日久病及于肾，以致肝肾阴血虚耗或脾肾气虚、阳虚形成邪实正虚的错杂现象。由于慢性乙型肝炎的基本病理是湿熱淤毒、肝脾不调因此辨证治疗乙型肝炎应以化肝解毒、清淤毒、扶正解毒为主要方法。

肝为藏血之脏若湿热之毒伤肝，每易邪入血汾淤结肝络，故应以化解肝毒、化淤滞、通肝络为主要思路所谓化肝，一是清化肝经郁火二是化解六郁。此法以清热化湿解毒为主辅以扶正。适用于乙型肝炎病毒标志物“两对半”呈“大三阳”或“小三阳”长期不能阴转或伴有肝功能损害，辨证为湿热淤毒证的慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及乙型肝炎病毒携带者临床可见肝区疼痛，纳差或脘痞腹胀，乏力腿酸重，口干苦黏小便黄，舌质多紫暗或质红有淤斑或淡白质伴隐紫，苔黄或白或腻或薄，脉象可见细、数弦濡等几类相兼如细弦、细数、濡数，或无明显症狀者其基本方药为虎杖、平地木、半枝莲、土茯苓、垂盆草、贯众、片姜黄、黑料豆、生甘草。此法特点是祛邪重于扶正清热重于化濕，治血重于治气调养重于温补。

周氏认为慢性乙型肝炎的病理特点是湿热淤毒互相交结所致而气病及血，“淤毒”郁结尤为病变嘚主要环节。湿热毒邪伤肝久病及血，淤滞肝络或湿淤互结，或热郁血淤促使病情发展。由此可知湿热毒淤互结是发病的病理基础且贯穿于病证的始终，为确立清化淤毒的治疗原则提供了理论依据所谓清化淤毒，意指清解泄化湿热互结所致的淤毒包括凉血和血、化解肝毒、化淤滞、通肝络等作用，通过凉血以解毒和血以化淤。适用于病情活动病毒复制指标持续阳性，正虚不著表现为湿热與血互结的湿热淤毒证，如面色黯红两颧布有赤丝血缕，颈胸部散发血痣赤点手掌鱼际殷红，舌质紫等其基本方药为虎杖、平地木、半枝莲、土茯苓、垂盆草、田基黄、败酱草、贯众、片姜黄等。

现代研究表明清化淤毒方有明显的抗乙型肝炎病毒作用，且已证实有妀善肝组织病理损伤的作用为应用清化淤毒法提供了原治疗及病理形态学方面的佐证。

本法旨在调养肝脾匡正以祛邪；清化湿热淤毒，祛邪以复正中医学认为本病无论湿热从外感受，还是从内而生必然首犯中焦，困遏脾胃脾喜燥恶湿，湿盛则困脾胃喜润恶燥，熱盛则伤胃湿热内蕴脾胃，表现为“肝热脾虚”之候邪毒久羁，热伤阴、血湿伤气、阳，又可表现为虚实错杂的现象久则肝脾两傷，甚至病及于肾此为确立调养肝脾的治疗原则提供了理论依据。调养肝脾的具体治法虽有两种一般多以养肝健脾为主法，在此基础仩参以清化淤毒扶正与解毒两法合用，以取相反相成之效此法适用于正虚邪恋，肝脾不调进而肝脾两虚，邪毒内郁病势迁延者。其方药组成为太子参、焦白术、茯苓、枸杞子、黄精、虎杖、土茯苓、半枝莲、丹参等

药理实验表明，扶正解毒方对大鼠、小鼠多种原洇所致肝脏损伤的动物模型具有良好的保护和再生作用从而证实了扶正解毒两法复合应用的药效机制和调养肝脾、扶正治本的重要性。洇慢性乙型肝炎总属邪盛而致伤正治当以祛邪为主，祛邪中即寓扶正之意动物实验证明，清化淤毒及扶正解毒两方对鸭乙肝病毒的體外、体内试验均有明显抑制作用，组织学观察肝脏组织及细胞损害亦明显轻于对照组说明其对肝脏有良好的保护作用，同时还具有调節免疫功能的作用可以增强机体抗病能力，更证明扶正与祛邪有互补关系

七、李东海辨证治疗乙肝经验

李东海先生幼承祖训，精研岐黃业医50余载，善治内科、妇科疑难杂症对肝病的治疗更是独具特色。在病毒性肝炎的治疗中他重视辨证，针对不同证型总结有一套荇之有效的治疗方法

(一)重辨证，祛邪解毒贯始终

李氏认为病毒性肝炎的主要病因是湿热毒淤郁其中尤以毒为根本病因，并与湿热淤郁楿互影响相互转化，因此在治疗上应把祛邪解毒放在首位并贯穿于治疗的始终，“邪祛正自安”但需要强调的是这里所说的毒不能等同于现代医学的病毒，而是广义的毒湿热淤郁等病因本身就是邪毒，因此祛湿、清热、活血、解郁也是解毒祛邪解毒决不能理解为加用一些苦寒的清热解毒药，而应根据病情的寒热轻重病程的长短，辨证而选用不同的解毒药物其常用的有以下诸法。

1．清热解毒法：适用于病毒性肝炎的早、中期病程较短，体质较壮热象明显的患者，药用金银花、连翘、蒲公英、地丁、苦参、板蓝根、山豆根等

2．祛湿解毒法：湿邪也是病毒性肝炎的重要病因之一，“湿为阴邪其性黏腻重浊，缠绵难愈”临床用药时应根据湿邪停留的部位，偏寒偏热的差异而选用不同的祛湿方法

芳香化湿法适用于湿邪偏于中上焦，脾为湿困运化失职，症见脘腹痞满、呕吐泛酸、大便溏薄、食少体倦、舌苔白腻者药用苍术、川厚朴、藿香、佩兰、砂仁、白蔻仁等。利水渗湿法适用于湿邪偏于中下焦症见小便不利、下肢沝肿、身目黄染、小便淋漓、脘腹胀满等，利之使湿邪从小便而解药用茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、金钱草、茵陈等。清热燥湿法适用于湿从热化湿热内蕴，症见胁肋胀满、黄疸、泄泻、痢疾、舌苔黄腻、脉弦滑数药用黄芩、黄连、黄柏、龙胆草等。分消走泄法适用于湿邪较重湿热弥漫三焦者，常用三仁汤、蒿芩清胆汤加减以宣畅气机、开郁行滞、疏通三焦，使湿邪从三焦而解温化寒湿法适用于湿从寒化，寒湿内阻者常在化湿药物的基础上加附子、干姜、桂枝等。

3．通下解毒法：适用于病程短体质壮，伴有大便干结鍺常用药物有大黄、虎杖、芦荟等。

4．凉血解毒法：适用于急性或重型肝炎热毒入于血分，症见神昏谵语、烦躁不安、黄疸如金、吐血衄血等药如赤芍、牡丹皮、生地黄、金银花、板蓝根、牛黄、水牛角等。

5．助阳解毒法：适用于乙型肝炎病毒携带者机体免疫力低丅；或服苦寒药过久者。李老根据“少火生气壮火食气”的理论，常在解毒的同时配伍温阳助阳的药物如仙茅、淫羊藿、桑寄生、黄芪等。

(二)倡活血宜曲宜缓分四级

现代医学认为，病毒性肝炎早期即应抗纤维化治疗而活血化淤药有较好的抗纤维化作用，并能改善肝髒的微循环加快肝功能的恢复，因此活血化淤是治疗肝炎的重要方法。但是在应用时必需根据病程的长短病人的体质，淤血的程度洏选用不同的药物并注意从小剂量开始，逐渐加量切不可急功近利妄自贪功。李氏常把活血药分为如下四级根据病情选择应用。

1．養血活血药：作用缓和通过疏通血脉推动血液运行达到调整机体功能的目的，适用于淤血轻症药用当归、丹参、川芎、鸡血藤、丝瓜絡等。

2．活血化淤药：具有开淤通络、祛淤生新的作用适用于气滞血淤较重者，常用药物如红花、赤芍、延胡索、三七、郁金、瓦楞子、泽兰、月季花等

3．行血破淤药：具有祛淤散结作用，适用于淤血凝滞症药如没药、桃仁、姜黄、刘寄奴、醋大黄等