说一说受伤经过就行了最后再說下在哪个医院治疗的,是如何治疗的就可以了
你对这个回答的评价是?
绵阳市基本医疗保险外伤恢复过程入院登记表
医保关系所在地(区、县)
外伤恢复过程发生的时间、地点、原因
陈述人: 与患者关系: 填表人: 患者签名(手印):
对下列事项进行确认(在“是”或“否”对应的括号内划√)
四、是否在工作时间发生外伤恢复过程
二、是否对赔偿事宜进行协商
五、是否在工作场所发生外伤恢复過程
六、是否因工作原因受到伤害
现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚作假行为,本人愿意退还医疗保险拨付款项以及承担由此产生的一切法律责任和后果如需询问或调查相关情况或提供证明材料,本人愿意积极配合。(由承诺人抄写一遍)
承诺人签字(手印): 联系电话: 與患者关系: 日期:
患者社会保障卡、身份证复印件粘贴栏
陈述人、承诺人身份证复印件粘贴栏
备注:转载请标明出处.
说一说受伤经过就行了最后再說下在哪个医院治疗的,是如何治疗的就可以了
你对这个回答的评价是?