一个月前查出间质瘤在上海中山醫院进行了内镜手术切除现组化分析是恶性的，担心内镜切的不干净容易复发请问是否需要再做进一步的手术治疗？术后治疗方案是什么

胃间质瘤内镜手术切除，现组化分析是恶性的担心内镜切的不干净容易复发，是否需要进一步手术治疗

复旦大学附属中山医院 內镜中心

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小的胃肠间质瘤（以下简称间质瘤）到底需不需要处理该怎么处理很多人都很困惑。

首先多小才叫小间质瘤？我们将小于2cm的间质瘤称为小间质瘤

其次，肿瘤长在哪裏处理策略也不一样。目前我们仅有原发在胃的小间质瘤的研究数据，原发在其他部位（比如：十二指肠、直肠...）的研究数据还缺乏

事实上，长在胃的小间质瘤是非常常见的已经有研究表明，大约在20-30%的正常人都发现了胃里面有这种小的间质瘤（比如：胃镜体检或其他手术顺带发现了小间质瘤...），随着人一辈子都不长大而我们知道间质瘤的发病率是（指需要处理的间质瘤，啊...什么还有不需要处悝的间质瘤？不是都是恶性的吗）是1-2/10万人，也就说绝大多数（>99%）的人有这种小间质瘤是不长大的尽管间质瘤是恶性肿瘤，但这种具备良性潜能完全可以不必担心。然而所有的间质瘤都是从小长到大的，这一类当然我们是尽早处理效果更佳那么问题来了：怎么区别哪些会长大，哪些不长大呢医生会判断是否具有高危因素：如果超声内镜下间质瘤切除弊端具备以下高危因素：边界不规则、囊性、溃瘍型、强回声灶及异质性，则考虑手术切除如果没有呢，则考虑定期监测：3个月后复查超声胃镜：如果小瘤子长大了则及时手术；如果无变化，则考虑6个月后再复查超声胃镜：瘤子长大了手术；无变化，继续检测则可以1年后复查超声胃镜，以后可以定期1-2年复查超声胃镜就好了其实也就大可放心了。

以上所说的都是原发在胃的小间质瘤的处理如果是其他部位：十二指肠、空回肠、直肠等部位，因為这些部位的间质瘤普遍比同等大小的胃原发间质瘤恶性程度更高尽管目前没有研究证据，临床还是倾向于尽早处理或更密切的监测

恏，如果需要切除该用什么方法来切最合适呢？/touch）发布未经授权请勿转载

　　胃里长了瘤子怎么办在上┅篇推文（ ） 中我们谈到 胃 黏膜 下肿瘤的诊 断，那么在 诊断以后该如何处 理呢

　　今天，本文将以最常见的胃黏膜下肿瘤――胃间质瘤為例对2020年2月27日疫情期间连线埃及开罗会议时所做的会议报告进行整理，介绍相关的处理方式

　　NCCN指南推荐直径大于2cm可切除的胃间质瘤鈳直接切除

　　根据美国国家综合癌症网络（NCCN）指南规定，若超声内镜（EUS）、CT或MRI初步诊断为胃间质瘤直径大于2cm可切除的病变推荐直接切除，然后根据术后的危险度分级再决定是否追加伊马替尼治疗（见图1）

　　图1：NCCN指南推荐

　　对于具体的治疗方式，NCCN指南推荐外科切除但是随着内镜技术的发展，内镜切除2cm以上的病变已经完全可行目前已经有很多的研究报道，证实了内镜切除2cm以上的间质瘤是安全可行嘚

　　因此，笔者认为对于超声内镜下间质瘤切除弊端无危险因素的2cm-5cm胃间质瘤在有条件的医院可以选择内镜下间质瘤切除弊端切除术。

　　需要注意的是术前应该仔细评估有无超声内镜下间质瘤切除弊端高危因素（如肿瘤边缘不规则、内部囊性无回声、表面溃疡、局灶強回声、内部回声不均匀）对于存在高危因素的胃间质瘤还是推荐外科切除。

　　2cm-5cm胃间质瘤内镜切除or腹腔镜切除

　　关于内镜切除术與腹腔镜切除术的比较，南京鼓楼医院消化内科的研究认为内镜下间质瘤切除弊端切除术对于小于5cm的胃间质瘤是安全可行的内镜切除术嘚并发症更低、术后住院时间短，恢复更快（Pang T et al. J Cancer. 2019）

　　而南方医院普外科的研究结果（Dong X et al. Surgical Endoscopy. 2019）则支持腹腔镜切除2cm-5cm的胃间质瘤，结果显示腹腔镜楿比于内镜切除术的并发症更低住院时间更短，该研究报道的内镜术中穿孔率35.6%（16/45）事实上其中大部分的穿孔都为主动穿孔，内镜下间質瘤切除弊端均能完整闭合

　　不管怎样，由上述研究可以看出目前内科和外科关于2cm-5cm的胃间质瘤切除还是比较有争议的

　　笔者认为對于内镜切除2cm-5cm的间质瘤在理论上和操作上均是可行的，但是缺乏高级别的循证医学证据及长期的随访数据来证实其远期疗效尤其是缺乏與腹腔镜切除的随机对照研究，目前还难以确定孰优孰劣

　　另外，对于中高危间质瘤的内镜下间质瘤切除弊端切除术后的管理应该更加规范是否需要联合伊马替尼治疗？这些问题还需要更多的临床研究来给予明确

　　直径小于2cm的胃小间质瘤怎么办？

　　对于直径小於2cm的胃小间质瘤合并超声内镜下间质瘤切除弊端高危因素的病变目前指南也推荐切除。而对于直径小于2cm未合并超声下高危因素的的胃间質瘤则推荐定期随访（见图2）

　　事实上在临床上往往很难按照指南推荐的进行实施，主要原因包括：

　　1. 超声内镜下间质瘤切除弊端高危因素的判断受操作者的主观影响较大同时高危因素对于预测高危间质瘤的敏感性和特异性不足；

　　2. 部分患者的随访依从性较差，無法做到定期监测；

　　3. 很多患者有恐瘤心理焦虑情绪严重，即使超声内镜未发现高危因素也往往强烈要求切除；

　　4. 内镜切除技术在國内的普及与成熟使得切除该类肿瘤比较容易

　　因此，临床上很多小于2cm的病变往往也采用内镜切除术进行干预目前国内外医生在胃尛间质瘤的管理上也存在很大的争议，国内很多的内镜医生都倾向于早期采用内镜下间质瘤切除弊端切除而很多外科医生及国外同行则仳较倾向于指南的做法。

　　图2：NCCN指南推荐

　　目前内镜切除小于2cm的胃间质瘤在技术上是非常成熟的但是以下问题值得内镜医生思考：

　　1. 是否存在过度切除？

　　2. 能否提供高质量的临床证据及长期的随访数据来支持内镜下间质瘤切除弊端切除胃小间质瘤

　　3. 能否进一步通过内镜医生的努力将内镜切除胃小间质瘤写入相关的指南中？

　　值得注意的是胃小间质瘤的术后病理统计结果显示：中危及高危间質瘤仅占5%-10%左右

　　我们知道那些低危、极低危间质瘤一般是不太容易长大的，而中高危的间质瘤则会生长演变为恶性间质瘤这才是需偠重点关注的病变。目前关键的问题在于如何在所有小于2cm的间质瘤中识别出那些中高危、会长大的病变。

　　如果能够有效地鉴别出这類肿瘤并进行个体化的切除那么就可以避免很多不必要的内镜治疗，真正做到有选择性地切除

　　有研究显示超声造影（CEH-EUS）在区分中、高危间质瘤方面具有一定的临床应用价值，但是总体而言诊断效能还是不高（Sakamoto et al. Gastrointest Endosc. 2011）未来在超声内镜新技术及血清学标志物方面的研究及探索可能会促进胃间质瘤个体化的诊断及治疗。

　　内镜下间质瘤切除弊端切除胃间质瘤的手术方式

　　图3：各种内镜切除术的特点归纳

　　其中最常用的是传统的内镜黏膜下剥离术（ESD）适合于内生型的胃间质瘤，可以达到很高的整块切除率总体而言具有良好的安全性忣有效性，相关的文章和研究数据大部分来自于中国、日本和韩国

　　Lee最早在2006年报道了ESD切除起源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤，随后大量嘚研究显示该技术切除胃黏膜下肿瘤临床效果确切总体的完整切除率在75%-94%之间，不良事件发生率约10%

　　笔者所在研究团队在内镜治疗消囮道黏膜下肿瘤方面做了一系列的工作，针对胃间质瘤的内镜切除开展了一系列原创性研究发现内镜下间质瘤切除弊端套扎术（endoscopic band ligation,EBL）及ESD治療胃小间质瘤显著优于腹腔镜切除术（Li Y et al.Surg Endosc. 2016 Jul），并经过3年多的随访证实了ESD治疗胃小间质瘤中长期的复发率与腹腔镜无明显差异，远期效果良恏

　　但是ESD的手术时间和住院天数均显著优于腹腔镜组，由此可见ESD用于治疗胃间质瘤是一种理想的选择为广泛开展ESD治疗胃间质瘤提供叻有力的证据（Li Y et al.J Gastroenterol Hepatol. 2017 Oct）。

　　再次建议在做内镜切除之前常规行EUS检查以明确肿瘤的位置、大小、性质和危险度，笔者的初步经验是术者自己茬术前做EUS可以清楚地了解肿瘤的大小、生长方式及毗邻结构有助于提高ESD切除的速度，缩短手术时间EUS联合ESD在胃间质瘤切除方面可能是具囿显著优势的。

　　ESD切除胃间质瘤的重点是充分暴露好手术视野利用好透明帽的功能沿着瘤体逐步分离。术中的主动穿孔、被动穿孔及絀血等并发症不可怕需要及时发现，有效地处理但是内镜医生需要警惕穿孔合并浆膜面出血的发生，这种情况处理起来比较棘手应盡量避免并提前做好预判，如有需要应该及时寻求外科及介入科的帮助

　　图4：ESD切除胃间质瘤

　　黏膜下隧道内镜下间质瘤切除弊端切除术（STER）最早是在2012年由徐美东教授提出应用于食管黏膜下肿瘤的切除（Xu MD et al. Gastrointest Endosc. 2012），复旦大学中山医院周平红教授的团队在这方面做了很多开拓性嘚工作后续的研究显示其对于切除胃底贲门部及胃窦部的黏膜下肿瘤也是可行的（见图5，Li QL, et al. Surg Endosc. 2015）

　　图5：STER技术切除胃底贲门部及胃窦部的黏膜下肿瘤

　　所有STER-ET手术均有以下6步完成（见图6）：

　　A）找到病灶所在的黏膜膨出部位，使用海博刀进行黏膜下注射隆起并在肿瘤边緣5cm处行黏膜切开；若病灶所在部位无明显膨出，可以使用EUS评估肿瘤位置并在EUS评估的肿瘤位置上5cm处进行黏膜切开；

　　B）建立黏膜下隧道，尽量避免对黏膜层造成热损伤；

　　C）在预判腔外肿瘤位置处行全层肌切开术；

　　D）肿瘤定位后仔细分离肿瘤周围的结缔组织以保歭肿瘤包膜的完整；

　　E）用回收篮或圈套器取出肿瘤；

　　F）闭合黏膜切口。

　　结果显示手术时间平均为67±4.4min整块切除率和整块取出率分别为100%和87.5%。5例患者术中有二氧化碳气腹需腹腔减压，1例患者术中黏膜切开用止血夹成功处理出血无严重不良事件或死亡病例。

　　住院时间中位数为3天术后随访10.0±2.1个月，无残留肿瘤（Cai MY et al. Gastrointest Endosc. 2018）需要注意的是如果表面黏膜有破损或者溃疡一般不采用STER技术。

　　图6：STER-ET手术流步骤图

　　传统的STER技术治疗食管或者胃底黏膜下肿瘤是安全有效的但是也存在以下一些缺陷：

　　1. 对于较大的SMT，切除后取出标本比较困難；

　　2. 对于形态不规则的SMT内镜剥离和取出都是一个很大的挑战。

　　针对上述问题南方医院张强医生提出了一种提出了改良的SETR技术，传统的STER一般只在食管做一个切开口然后建立隧道，在隧道内对肿瘤进行剥离后取出标本在取出的过程中如果肿瘤较大或者不规则，往往存在剥离和取出困难的问题

　　为此，笔者所在研究团队提出了两处隧道开口的术式称之为双开口STER技术（STER with double opening, STER-DO）。两处隧道开口分别位于肿瘤的上、下两侧首先通过上方开口建立隧道，进入隧道剥离肿瘤后再通过下方的隧道开口将SMT推入胃腔具体的手术步骤（见图7,Zhang Q et al. Endoscopy. 2017）

　　图7：双开口STER技术

　　不管是STER还是改良的STER（STER-ET、STER-DO）主要适用于食管及胃底贲门部黏膜下肿瘤，最大的问题是会受到肿瘤部位的限制

　　通常来说，胃黏膜下肿物需要采用ESD或者EFTR来切除然而，在这两种方法当中保留黏膜的完整性都没有被重视。

　　当创面需要闭合的时候尤其是穿孔发生的时候，尼龙绳和OTSC通常会用来闭合手术创面但是尼龙绳和OTSC操作耗时，费用较高

　　而通过正常的黏膜联合钛夹来闭匼创面或者穿孔，还没有被尝试过那么这种利用保留的黏膜来闭合创面的方法对于胃黏膜下肿物是不是行之有效的方法？尤其是在大的穿孔发生的时候是否有效仍然不太清楚。

　　因此基于上述问题笔者所在研究团队提出了一种新的术式EMSLD，该技术可以用于胃黏膜下肿瘤的切除特别是针对起源于固有肌深层的胃黏膜下肿瘤， 这种方法不仅保留了肿物表面的正常黏膜用于闭合创面同时也可以在术中获嘚一个更好的视野（见图8,Gastroenterology. 2016 Apr）。

　　图8：EMSLD手术步骤

　　在研究中我们采用该术式对9例不同部位的黏膜下肿瘤进行了切除初步的结果发现所囿患者的创面均达到了有效地闭合，包括3例术中穿孔

　　这是首篇提出了该新术式并证实了其可行性的文章，但是其安全性及有效性尚未明确笔者所在研究团队进一步通过回顾性研究及前瞻性研究证实了该术式是安全有效的。

　　该项回顾性研究分析了25例患者行EMSLD手术的臨床资料纳入研究的胃黏膜下肿瘤的平均直径为18.3mm，96% (24/25)的肿瘤起源于固有肌层术中因肿瘤位置较深而导致的主动穿孔率为48% (12/25)。

　　所有的创媔及穿孔均利用保留的黏膜达到了有效闭合平均手术时间为74.2min，术后未见迟发性出血及穿孔

　　该研究显示EMSLD治疗胃黏膜下肿瘤是安全可荇的，该创新性术式尤其适合位置较深的外向生长型的胃黏膜下肿瘤（Zhang Q et al. Surg Endosc. 2017）

　　前瞻性的研究结果进一步证实了EMSLD治疗胃黏膜下肿瘤是安全囿效的，纳入的肿瘤平均直径为14.6整块切除率为100%，平均手术时间为47.3mins平均预估出血量为4.8ml，其中24%的患者采用了全层切除所有的创面及穿孔均可以有效闭合，术后亦未见迟发性出血及穿孔（见图9,Li Y et al. Endoscopy. 2018）

　　该技术特别适合平坦型外生型的黏膜下肿瘤，并且该技术不受肿瘤部位的限制操作的要点是充分暴露肿瘤，利用好透明帽沿着瘤体逐步剥离控制好气体量，采用Hybrid刀或Dual刀可以缩短手术时间

　　图9：EMSLD治疗胃黏膜下肿瘤是安全有效

　　另外一种胃间质瘤切除比较常用的内镜技术是内镜下间质瘤切除弊端全层切除术（EFTR），周平红教授最早报道了EFTR切除技术（见图10,Zhou, P.H. et al. Surg Endosc, 2011）该技术比较适合向腔外生长的胃间质瘤，全层切除后可以用钛夹或者大网膜闭合创面该研究中26例患者均成功切除，完整切除率是100%术后未见出血、腹膜炎等并发症。

　　图10：EFTR切除技术

　　传统的EFTR技术是基于ESD等内镜切除技术操作仍然复杂，风险相对较高尤其是在大的穿孔出现的时候，单纯利用钛夹闭合的风险很高在国外推广困难，全层切除辅助装置（FTRD）可以让EFTR更加容易、方便、安全、省时（见图11）

　　具体来说，FTRD的优点包括：

　　1. 它是一种快速的腔内微创技术；

　　2. FTRD装置所使用的OTSC已经被证实为一种安全的组织闭合技术；

　　3. 可以进行整块切除并进行有效的病理组织学评估；

　　4. 可以达到最低限度的热损伤；

　　5. 操作简单、便捷

　　图11：FTRD装置及具體操作程序

　　相关的研究显示使用FTRD做全层切除时可行性及安全性好，整体R0切除率为76%（Meier B et al. Surg Endosc. 2019）该装置主要的缺点是只能用于直径小于15mm的黏膜丅肿瘤，价格昂贵严重限制了其广泛应用。

　　另外目前的FTRD的管径较粗，一般推荐用于肠道病变食管入口较窄的患者FTRD进入食管比较困难。

　　此外还有ORISE Tissue Retractor System（见图12）, 可以用于辅助ESD切除，让内镜医师多了一只手（牵引钳）提高了牵引效果，有利于充分暴露手术视野可鉯提高切除速度。

　　另外还有机器人切除系统―Medrobotics（见图13）医生将其插入患者的嘴巴，通过操纵杆来控制其移动

　　医生可通过前端囿的摄像头在患者胃腔内移动机器人进行稳定地剥离与切除，此外其可以看到并到达非常难到达的解剖区域有助于困难病变的切除。

　　笔者在Johns Hopkins时曾体验过该操作系统，总体来说灵活性和可操控性不错唯一的问题就是价格太贵了。

　　随着新的内镜设备及技术的出现产生了很多新的切除方法，但是需要通过严格的临床研究来评价这些新设备及新技术的临床效果新的技术不一定是好的、最优的方法。

　　因此未来还需要更多的数据来支持其临床应用。不管怎样这种创新的精神和注重临床转化的价值观念值得学习。

　　腹腔镜-内鏡联合手术（LECS）是把两种切除方式联合在一起的方法主要的优点是避免了传统腹腔镜造成的消化道重建和切除范围过大的问题，同时可鉯提高R0切除率保证切缘阴性，这也避免了内镜治疗的缺陷

　　在经典的LECS基础上，目前还出现了一些改良的LECS术式包括Clean NET和 NEWS等。

　　该切除技术对于直径较大、危险度较高的胃黏膜下肿瘤同时又有可能导致消化道重建的病变有比较好的优势，可能会成为这一类病变的首选切除方法

　　综上，可以看出新的切除术式层出不穷目前在技术层面也都是安全可行的，但是不同的方法都有各自的优缺点需要更哆的临床研究来确定各自方法的适应症，比较相互之间的优劣性最终的目标是希望能够根据每一位胃间质瘤患者本身的特点来选择合适嘚术式，选择性地应用某一种技术真正做到个体化切除从而让患者的临床获益最大化。

　　本文首发：消化跃读坊

　　本文作者：李跃 喃方医科大学南方医院 消化内科 副主任医师

　　责任编辑：Mary