原标题：关于我国医疗改革是成功了还是失败了的成功与失败权威解读

从上个世纪末开始的改革是成功了还是失败了到2009年后的“二次启程”医改的成功一直是人们谈论嘚话题。但作为一项系统工程改革是成功了还是失败了既不是孤立的，也不是一蹴而就的其得失更为复杂。总体看来这个问题否定了或者说忽略空话的理想现实，是不可避免的

因此，作为政策研究者我们必须立足于改革是成功了还是失败了和实施的现实，分析各種措施背后的逻辑仔细考虑是否结果不如预期，正是因为改革是成功了还是失败了不够深入在相反的方向？

为了彻底了解这个问题峩们应该从现在开始继续下去。今天我们将继续在2014年推出一个老版本，讨论医疗改革是成功了还是失败了的成败我们也将分析改革是荿功了还是失败了背后的原因，并可能给当前带来新的启示

自1998年医疗卫生体制改革是成功了还是失败了以来，中国医疗改革是成功了还昰失败了的大方向已经非常明确即从行政向市场化方向的转变，符合整个社会经济的发展趋势体制改革是成功了还是失败了为市场经济體制也是医疗体系的一个子系统医疗卫生体系必须适应整个社会经济体制的必然要求，与“使市场在配置中起决定性作用的方向高度一致”十八届三中全会提出的“资源”

和别的像社会经济领域的改革是成功了还是失败了一样，近十年来医疗卫生体制改革是成功了还是夨败了值得赞扬受到了非政府组织的批评。改革是成功了还是失败了政策也不断调整我们不应该盲目或仓促地断定改革是成功了还是夨败了是成功还是失败。

在过去的十年改革是成功了还是失败了中从政府到私营部门，高度一致认为中国医改最成功的部分在于建立┅个覆盖13亿人口的全民医疗服务体系，多年的时间安全系统对于绝大多数八亿农民来说，新型农村合作医疗显着提高了医疗保障水平緩解了城乡就医不平等。对于城镇职工来说社会医疗保险取代了以前的公共医疗和劳动保险，将就医选择权从单位手中移交给个人极夶地扩大了个人就医自主的程度，推动医疗机构和医生积极提高医疗水平和服务质量这符合市场经济发展的要求，也是有利于国家改革昰成功了还是失败了的成果

但是，如此巨大的成功并不能满足整个社会即使对医疗保障基金的财政补贴每年都在大幅度提高，对医疗妀革是成功了还是失败了成效的怀疑也不会停止对于患者来说，支付能力显着增加但没有找到更多更好的医生提供更优质便捷的服务，看病难问题没有得到缓解昂贵的问题有所缓解，但进展有限对于医生来说，工作量越来越大但是，公立医疗机构的人事薪酬制度仍然是一个由公共统治制度下的行政资助的平均主义整个医疗行业还远没有保健行业的特点。“适者生存多劳多得，有报酬”的人事薪酬体系医务人员对于反映自身的阳光收入不能诚实人力资本价值和工作绩效，红包反推作战的秘密行动已经蔓延医患矛盾激化。

这些冲突和不满的根本原因在于供给方面和需求方面的改革是成功了还是失败了失败在需求方基本建立适应市场经济体制的社会医疗保险體系的同时，整个医疗服务提供者在公共支配体制下依然坚持行政等级制 90％的医疗服务市场仍然以公立医疗机构为主公立医疗机构仍处於计划经济体制下的管理体制下，远远没有成为以用人单位自主和市场经济体制自治为主的市场服务主体 80％的医生仍然是具有国有企业哋位的国家干部，不是符合医疗职业特点的免费从业人员事实上，病人也没有获得符合市场经济内在要求的自主选择权总之，需求侧淛度基本上已经市场化供给侧制度没有走向市场化，这是迄今为止医疗改革是成功了还是失败了成效大大降低的根本原因

其中一个最顯着的迹象，就是迟迟不能形成诊断和治疗与其他一般由私人诊所提供门诊的国家相比，医院只提供住院服务目前我国大多数诊所仍嘫由医院完成。这在城市地区尤其如此这大大延长了病人排队等待医疗的时间，难以看病也大大提高了病人的医疗成本，造成了医疗費用昂贵

在以前的改革是成功了还是失败了中，政策制定者为解决这个问题作出了很大的努力包括大幅度提高初级保健医疗保险覆盖媔比例，引导病人选择社区治疗迫使基层领导为了说服患者首先选择社区，包括“固定岗位固定工资，固定工资标准”的基层医疗机構实行“两线收付”全力支持提高社区医疗服务能力。

然而一直以来难以逾越的差距，是在市场经济体制下受支付能力最强，对医療服务质量高度重视的病人往往只选择他们信任的最好的医生就医，并保持不变医疗机构和医生的行政等级制度使好医生进入社区，植根于社区是不可能的这个问题其实很简单，社区还没有得到患者杰出医生的认可患者怎么可能会先在社区进行咨询？

据统计2013年有菦80％的医生仍然是政府办医机构下属的“国有职工”。他们受到国有机构地位的约束不能享有作为社会人自由实践的权利。由医生独立設立社区诊所仍然受到区域卫生规划的限制和卫生行政部门的准入制约。它们甚至不能流入不同机构的医疗机构取消国有企业建立制喥，解放医生自由实践到目前为止的五年新一轮医改，全部没有文件是改革是成功了还是失败了的明确方向即使是过渡医生，也没有任何实质性的突破

具有明确行政级别的公立医院制度，必然决定了绝大多数选择留在公立三甲医院非公立医院和私人诊所的优秀医生嘚发展困难。社区公共医疗机构在过去的五年中得到了大量的资金投入硬件设施水平有了很大提高。但是在“两线收支”公共主导体淛下的医疗机构社区复苏，整个医疗行业尤其是守护着守护社区医疗机构的不可避免的管理下，不仅要进行市场化改革是成功了还是失敗了保健行业的特点是“优胜劣汰，多劳多多优秀薪酬”的人事薪酬制度，但离这个制度越来越远社区机构提供综合保健的能力和積极性大大降低，病人的信任也日益丧失在社区首先被诊断出来，社区分级治疗系统中的疾病不但没有建立起来反而变得越来越不可能。

数据清楚地说明了这一点：2012年北京和上海门诊的门诊只占整个城市占总数的20％，扣除其中一个公立门诊纯销售医学门诊和转诊门診，实际完成门诊比例较低23家医院完成诊治的60％以上，其中三家医院更多以慢性病社区管理为主的40％以上已进入三级医院服务区社区醫疗机构通过建立健康档案等公共卫生工作记录报告虚假门诊服务。相比之下在世界其他发达国家和地区，门诊服务主要由市场化的民營医疗机构提供例如在英国，90％的门诊和急诊部门都是由独立执业的私人执业医生经营只有10％被转介。美国澳大利亚，加拿大日夲，香港和台湾的比例超过了80％不要取消医生的国有企业确立身份，不要让医生自由实践优秀的医生向社会下沉永远是一句空话，等級医疗制度永远不会建立起来看似困难的局面永远不会松懈。这是一个典型的计划者造成的资源错配

第二届政府应该让步于市场

公立醫院改革是成功了还是失败了也没有走向市场化改革是成功了还是失败了的方向。没有取消公有制没有取消行政等级制度，没有取消国囿企业制度公立医院仍然是行政上的藩篱。在外面医生难以流动，行政部门没有适当规范市场准入非公立医疗机构的发展非常困难。目前绝大多数公立医疗机构还没有开始转型无法形成以非公立医疗机构为主体，充分竞争的医疗服务供给格局也不能迫使公立医疗機构形成改革是成功了还是失败了压力;内部坚持传统国有企业单位制公立医疗机构实质上是国有医院和国有医生的行政管理体制，而不是嫃正意义上的“为人民服务”的制度没有建立起符合市场经济体制要求的公司治理结构，没有公开透明的外部监管 “全民所有”的公竝医院和广大普通老百姓不能有效地参与治理或者平等享受服务。随着公立医院的管理要提供质优，价廉方便的“公益”医疗服务，無疑是一种幻想

这甚至使改革是成功了还是失败了看起来有些分歧。一方面国家财政投入逐年加大希望能够缓解“看病难，看病贵”嘚问题另一方面，单独肿胀的公立医院会使得看病更加困难和昂贵大型三级医院利用行政性垄断以及国有企业建立制度对医生的束缚囷垄断，凭借城乡居民收入的提高和全民医疗保险带来的医疗需求的增加开始了大规模扩张，形成三大虹吸加剧后果越来越严重：到目前为止行政管理体制不变，三甲医院垄断了越来越多的优质医疗资源接受治疗的基层社区越来越多地向三甲医院靠拢;由于目前尚未改變的三级医院的收入水平较高，社会地位较高升迁机会较多，因此应提供全社区服务转诊优秀医生以及应该为二级医院提供常见病住院服务和康复治疗，正在被越来越多的三级医院吸引自然的结果是，这应该用来治疗小病预防疾病，慢性病的医疗保险资金管理越來越多地被引到三甲医院。三甲医院日益呈现出上下的格局三甲医院扩张速度较快，全国医疗费用上升得越快所用的医疗保险资金就樾少。

除了进一步加重看病难看病难，三甲医院这样大规模的扩张使“健康中国”的目标越来越偏远，除了使分级治疗体系更加分化哽不可能

依靠行政手段遏制三甲医院的扩张趋势最多只能仰仗杨唐。法案的底部是放宽防洪门解除医生执业，引导精英医生转移到社區转移到私营医疗机构，利用社区医疗机构和私人医疗机构的竞争和转移能力的做法医疗机构形成充分竞争和分级的医疗服务供应格局

改革是成功了还是失败了也是如此。为什么决策者在需求侧和供给侧的各自改革是成功了还是失败了中提出完全不同的观点其原因值嘚深思，不仅仅是因为“市场力量”和“政府派系”之间的拉扯

社会医疗保险制度的建立源于当代大步向前的国有企业改革是成功了还昰失败了。既符合当时社会经济体制市场化改革是成功了还是失败了的方向又符合财政负担下政府“拒绝负担”的选择。新型农村合作醫疗制度和城市住房保障制度的建立以及随后每年财政补贴的增加都与这一时期中国经济的快速发展和财政收入的大幅度增长有关，做恏民生缓解社会矛盾的相关需求。除了有关行政机关不愿意下放权力之外医疗服务供给体制改革是成功了还是失败了的难度也深深植根于市场和非公立医疗机构的深层不信任，尽管缺乏深入的理论和实践经验一个健康，开放良性的医疗服务市场，对外部监管制度荇业组织的发展，政府部门的简单化和分散化甚至独立运作的司法制度提出了很高的监督水平。行政部门这些外部条件的实现实际上對整个社会管理体制改革是成功了还是失败了和国家治理能力提出了很高的要求，成为有关决策者

说到底，小平同志“重新开放勇于莋大，再快上一点”的教训仍然是今天改革是成功了还是失败了的重点指导原则，充分发挥了党的决策性作用市场配置资源，明确政府与市场的关系

有些专家，特别是国际专家由于不了解中国国情，不了解中外社会经济制度的根本区别认为中国应该在大量现有的基础上向英国的国家医疗体系迈进公立医疗机构。这一政策建议忽略了中国政府管理体制与英国有根本区别的关键

根据习近平总书记的偠求，我们还需要“加强对权力运行的制约和监督把权力关在制度的笼子里”。换句话说我们的力量还没有纳入笼子的体系。按照全會的要求和建设法治国家的建设我们还处在依法治国，依法治国依法推进的过程中“和”法治，法治与法治相融合“把权力置于制喥的笼罩下，建立一个法治国家任何时候，全国各地最成功的核心经验就是让市场而不是政府发挥决定性的作用。资源的分配并尽鈳能防止政府干预包括提供医疗服务在内的微观经济事务。英国早就是一个法治国家公立医院治理结构健全，实现了“公有制公共治悝，公共享受”中国还处于法治化的过程中，中国的公立医院也是如此完全是行政的附庸而不是英国式的公立医院。

此外自二十世紀九十年代以来，英国也对医疗体系进行了竞争性的改革是成功了还是失败了包括第一阶段的改革是成功了还是失败了，其重点在于建竝和完善90年代的内部市场体系 21世纪的选择给NHS医院更多的自主权促进私立医院在第二阶段的改革是成功了还是失败了发展，英国学者将总結为“竞争性和耐心驱动的内部市场导向”即英国的医疗体系不是行政系统。

了解上述医疗体制改革是成功了还是失败了中供求改革是荿功了还是失败了的不匹配下面这些说法简单易懂：所有改革是成功了还是失败了都是帮助政府减轻负担，减轻责任和负担或者增加咜的力量很容易推进，这就是需求方面的改革是成功了还是失败了所有那些需要削减政府权力，削减政府既得利益增加政府责任的改革是成功了还是失败了，总是在挣扎这个来源是供应商改革是成功了还是失败了严重滞后。总之所谓的市场体系在资源配置上起着决萣性的作用。也就是说它在一定程度上限制了政府权力，在个人选择和社会自由方面起着决定性的作用所谓的政府和市场的角色的澄清关系的核心是减少政府权力，明确和加强政府责任使市场机制在资源配置中起决定性作用。毫无疑问健康改革是成功了还是失败了嘚大方向是正确的。

医疗体系不能独立于社会经济大系统只能适应。在现有的和参照性的改革是成功了还是失败了经验中英国更适合囼湾的模板，其改革是成功了还是失败了经验与我们非常相似

二十世纪五十年代，台湾只有公务员才有医疗保险台湾公立医院病床占社会床位总数的比例高达90％。此后台湾医疗保险覆盖范围逐步扩大，1980年占公立医院病床总数的46％1995年，台湾正式建立了全民医保体系箌2010年，公立医院病床比例下降到34％医院比例下降到16％。 2010年公立医院申报的医保市场份额仅为31％而民营医院则高达69％。

通过建立全民医保制度台湾已经把发展社会保险作为建立公立医院的一种替代方式，使台湾的医疗制度逐步从以往的“政府直接提供医疗服务机构“向”政府资助报销党派和私营机构提供医疗服务“的模式在那里面模式中，台湾的医疗服务质量宏观医疗绩效和病人满意度均居世界前列，同时也显着减轻了政府的负担作为人均收入超过2万美元的发达地区，全社会的医疗总费用仅占GDP的

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