为什么过了青春期了还在长痘痘这种年龄长痘痘平时应该注意什么，痤疮和痘痘有什么区别发病危险因素呢治疗和青春期痘痘痤疮和痘痘有什么区别不同呢？皮肤科嚴医生将为你揭开成人痤疮神秘的面纱
痤疮的发病率达到80%以上。其中三分之一的人是25岁以上的成人患者这其中绝大多数又是女性（1）。我们把25岁和以后还在长痤疮称为成人痤疮也叫青春期后痤疮、成人女性痤疮。
我们根据成人痤疮发病时间分为持续型和迟发型持续型是指从青春期开始发病，持续至25岁以后而迟发型是指25岁以后才开始出现痤疮，也包括首次发病在青少年时期痤疮清除后很长时间没囿发病，然后在25岁以后重新复发的我们称之为复发型痤疮。持续型成人痤疮在成人痤疮中是最多见的占到成人痤疮的75%-85%，而迟发性成人痤疮相对少见一些占20%-40%（2）（3）。复发型痤疮在文献中报道和描述的比较少所以大家理解不多，但是很可能实际上比报道的多得多目湔的流行病学研究关注痤疮的发病年龄，但是很少关注青少年痤疮皮疹消退一段时间后是否有复发
我们首先来看看痤疮的流行病学研究:
┅项痤疮的大规模流行病学研究针对80个公共和私人健康管理中心共960万痤疮患者，研究发现18到25岁人群占到了61.9%其中女性患者占到了65.2%（4）。一項以社区为基础的研究显示749例25岁以上痤疮患者中女性占到了54%，男性为40%而且女性痤疮程度严重于男性。他们也发现痤疮累及人群一直持續到中年直到44岁以后发病率才明显下降(5)。
一项以大学为基础的研究调查对象是1013位年龄20岁以上的学生，发现73%的人一生中经历过轻重不等嘚痤疮在所有的年龄阶段，女性患病率和男性患病率有显著性差异53.35%的妇女报道她们的痤疮在青少年时期后缓解。但是50.9%的患者持续到20-29岁35.2%的患者持续到30-39岁。13.3%的妇女青春期后痘痘病情加重23.6%报道从来没有患过痤疮。对绝经前期的妇女调查发现62.2%的患者月经期痤疮加重(6)
法国一項皮肤科专家制定的调查问卷对3305例年龄为25-40岁的妇女进行调查发现25岁后才开始患痤疮的妇女（迟发型痤疮）占到了41%(7)。
一项社区为基础的研究表明10年间痤疮的患病平均年龄从20.5岁到26.5岁（8）另一项同样时期完成的研究也类似，痤疮患者的平均年龄为24.3岁10%的患者年龄在35-44岁之间(9)。
国内報道25岁以后的痤疮患者（成人痤疮）占痤疮患者的31%这个数据和国外调查研究类似。
以上这些数据显示成年痤疮在痤疮群体中的比例非常高而其中又以成年女性痤疮患者为多。而十多年前成人痤疮的发病率并没有现在这么高我在十多年的临床工作中也发现成人痤疮占痤瘡中的比例是很大的。那是什么原因导致这样一个群体占比如此之高呢?在这样的情况下我们痤疮著名的俗称“青春痘”也受到了严重的挑战。
下面我们来看看哪些原因可能使得成人痤疮发病率越来越多成人痤疮有哪些可能的危险因素
一、首先我们来看看世界各地痤疮研究者们做了哪些成人痤疮危险因素研究
国外研究的比较多的几个因素：
1.压力：现代都市生活年青人们的压力是很大的。特别是25岁以后正踏叺社会不久的年轻女性性格上也更容易多愁善感。痤疮对这一群体生活质量构成了重大的影响成人女性痤疮患者常常有挫败、尴尬和壓力。事实上和青少年痤疮相比因为职场、社交因素，痤疮对成年女性生活质量影响更大(10)
我们也会经常碰到高三学生痤疮发病率很高，并且痤疮病情较重
目前多资料表明精神压力会导致痤疮加重，日常的临床实际中也发现很多痤疮（痘痘）病人会告诉我们这种关系特别是在成人女性痤疮中。
Poli等人调查研究显示示压力在半数妇女中起到了诱发作用是成人女性痤疮的主要原因（11）。Yentzer等人一项针对痤疮嘚全球多中心大规模流行病学研究显示压力是痤疮的主要诱发/加重因素抑郁是影响这些痤疮患病妇女的共病（12）。
Anna Di Landro, MD等人对意大利12个城市518唎成年女性痤疮病人进行病例对照究发现精神压力大和痤疮有关（13）
在临床工作中有很多实际经验表明精神压力和一些皮肤病有密切的關系：
有一次碰到一个四十多岁的女病人，她妈妈和她爱人紧挨着去逝后她感到特别的痛苦、抑郁仿佛全世界都抛弃了她。几个月不见囚天天待在家里面。因为那段时间发生了较重的痤疮还有黄褐斑因此到医院看病，刚好碰到的医生是我这件事给我的印象很深。精鉮因素在很多皮肤病当中起到了重要的作用还有一次医院派我去丁桥监狱给犯人义诊，那两天基本看的病人都是银屑病、白癜风、斑秃這些与精神因素密切相关的疾病
目前还没有决定意义的研究证实精神因素本身可以启动痤疮。一项观察性研究显示日常压力可以加重三汾之一的成人女性痤疮精神压力导致痤疮加重的一个假说是因为精神压力反应促进了雄激素和糖皮质激素的产生，由此导致皮脂产生增加引起粉刺发生（14）。
2.性激素：成年女性痤疮通常被称为“性激素痤疮”但是事实上所有的痤疮都是有性激素来调节的。青少年痤疮嘚发生与肾上腺功能初现是同步的这样的情况下雄激素产生增加致使皮脂产生增多。对于成人痤疮更合称的名称可能是“周期性痤疮”戓者“月经前痤疮”，因为所有的痤疮患者都是性激素敏感的
月经周期中每月的性激素波动在妇女痤疮暴发中可能起到了关键的作用。85%的女性指出她们的痤疮程度在月经前的日子中会加重和年轻女性相比，月经前痤疮加重现象在30岁以后的妇女中明显要高得多（15-17）
Di Landro, MD等囚的研究表明多毛以及没有怀孕史也和成人痤疮有关，实际也是支持成人女性痤疮和性激素因素有关如高雄激素血症。其中有些女性有奣显的性激素异常如多囊卵巢囊肿综合症（Pcos），它也是高雄激素血症最常见的病因（18）
成人女性痤疮经过系统治疗很快出现复发可能就偠怀疑是否有潜在的内分泌紊乱有多囊卵巢囊肿综合症的成年女性痤疮患者在停用口服避孕药后大约3个月和停用口服异维A酸后1-2年有一个佷明显的复发现象（19）。
JOSHUAA.等人研究中发现绝经前期妇女痤疮患病率逐渐增高临床观察中没有发现这些妇女有任何男性化的表现。她们的雄激素水平通常是正常范围的但是她们雄激素平均水平是要超出与她们相匹配的没有痤疮的对照组。绝经前期痤疮可以表现为一个引爆點这个时期雄激素相对比例水平突增，刺激皮脂腺分泌增加在这种情况下下降的雌激素使得雄激素水平相对增加，这种不平衡可以导致痤疮的爆发在一些患者当中，痤疮可能是效应器官（这里指皮脂腺）对性激素的高度敏感性造成的（20）
我也认为这种理论也可以用於解释成人女性痤疮月经前加重的现象。
3.基因：2/3的痤疮患者报道至少有一个一级直系亲属曾经患有痤疮（21）
另外还有研究显示成人女性痤疮患者的女儿有显著意义的风险得成人痤疮。必须承认基因在形成痤疮中的真正作用被掩盖了估计它对形成痤疮的风险占到（22）
鞠强等人对312例成人痤疮采取问卷调查研究发现22.3%的病人一级直系亲属中有较严重的痤疮史（23）。
4.化妆品：使用美容性化妆品掩盖痤疮曾经是成人奻性痤疮患者最重要的应对手段一些受过教育的痤疮妇女使用妆品来改善自尊和增加药物治疗的依从性。但是有数据显示在62%的妇女痤疮昰由化妆品诱发的（24）（25）但是化妆品诱发痤疮也是有争议的（26）。
. 因此使用合适的无引起粉刺和痤疮作用的护肤品是避免痤疮发作朂重要的事。
此外一项研究表明停用化妆品后青春期后痤疮并没有随着消退(27).
除了化妆本身，护肤品如保湿剂也常常和痤疮治疗药物一起使用一项研究表明在局部使用痤疮药物之前使用保湿剂并不会干扰痤疮的疗效，并且可以增加强皮肤对药物的耐受性(28)一文中提到了保濕剂和外用药膏使用时的注意事项。
但如果皮肤对药物耐受了之后还是建议面部清洁后直接外用治疗药物的关于遮瑕和防晒这类产品和藥物的相融性问题的知识比较少。如果白天使用痤疮的外用药物建议在药物外用后半小时以上再使用防霜产品。如果不是必要少用遮瑕產品当然痤疮的防晒还是遵守国际防晒指南的ABC法则，以前文章中介绍过这里不作赘述。
5.抽烟：抽烟和痤疮的关系是有争议的
上表是吸烟和痤疮关系的研究，8项研究中有3项研究表明吸烟可以加重痤疮2项研究显示吸烟和痤疮没有关系。另外有三项研究认为吸烟和痤疮呈反向关系（也就是说吸烟可以减轻痤疮烟民要笑了。我还是建议不要抽烟抽烟可以加速人体老化，增加肺癌和其它癌症发生概率这昰明确的研究结果）。
6.饮食：可能加重痤疮的饮食主要是高GI饮食和高消耗量牛奶特别是低脂/脱脂牛奶。还有可能是青菜、水果、鱼摄入尐详细介绍请参考：
二、成人痤疮的临床表现：
成人痤疮通常会被认为是不同于青少年痤疮的一种不同类型。以前被形容成为主要是轻Φ度炎症性丘疹沿下颌骨分布，外观上呈“外科口罩式”分布全球痤疮治疗共识中也认为如果痤疮发生在面下1/3，尤其是下颌部位的应該口服抗雄激素治疗
但最近一项对374例25岁以上成人女性痤疮的国际观察研究，得出结论：认为成人妇女痤疮的表现和青少年痤疮类似主偠表现为全面部数量较低水平的粉刺和炎症性丘疹。90%病例皮疹分布与青少年痤疮相似主要位于面颊、额头、下颌部位和颞部。只有11.2%的人痤疮损害特别的局限在下颌部位只有6.4%的人表现为炎症性损害。痤疮分布在面部是最普遍的躯干部位有痤疮的妇女也占到了50%（29）。
JOSHUAA临床踐及调查研究中发现的情况不是上述研究结果的样子临床当中确实有一个这样的成人痤疮群体，她们的痤疮损害主要发生在下颌骨部位或者下颌骨部位和其它面部区或一起。而且这样的分布概率要远远超过11.2%还有上述研究成人女性痤疮的表现炎性损害仅仅为6.4%，JOSHUAA发现这个仳例远远高于这个数量有很多的影响因素会影响这些发现。包括痤疮病人的严重程度治疗史（是迟发性痤疮、持续性痤疮或者复发性痤疮）等。我们还需要做进一步研究去证实这些发现
我们国内鞠强教授的调查研究也发现成人女性痤疮以炎症性痤疮为主（67.3），粉刺型（22.8%）（23）我本人临床实践中发现成人女性痤疮也是炎症性损害更多，常容易表现为结节、位置深在
由于经常复发，初始治疗和长期维歭治疗对于痤疮皮损的清除和维持皮肤无痤疮状态是非常重要的治疗的选择取决于痤疮患者是否有怀孕打算、皮肤敏感性和干燥状态、個人对治疗和皮肤刺激的耐受性、及对目前痤疮治疗方案的认同度。尽管成人痤疮患病率很高但是目前对不同治疗和联合治疗的研究很尐。JOSHU
AA（20）基于目前有限的文献以及他们的临床经验对成人痤疮的外用和口服药物做了下总结提供一下临床治疗的指导。
（一）外用药物：青少年痤疮的外用药物对成人痤疮患者同样是有效的可以参考。
这里主要提到两个问题成人痤疮患者皮肤因为皮脂量产生减少，通瑺比青少年痤疮患者皮肤要干燥因此治疗成人痤疮时一个非常重要、必须考虑的因素是皮肤对药物的耐受力。外用药物时通常要联合使鼡护肤品皮肤刺激
、红斑、干燥等局部副作用可以使患者对治疗的依从性下降。因此对于年纪较大的成年痤疮患者选择外用药物治疗时濃度应该相对低一些减少对皮肤的刺激。另外还需要教育患者使用合适的保湿剂使用无皂基的、PH值接近于皮肤的洗面奶。
另外成年女性痤疮患者更容易出现敏感性皮肤因此用药时更需要谨慎。
成人痤疮的外用药物中推荐的维A酸类药物是达芙文凝胶另外一个药物是过氧化苯甲酰，通常联合外用抗菌素或其它维A酸类药物外用1.2%克林霉素-3.75%过氧化苯甲酰凝胶在成年女性痤疮中的疗效比男性明显要好，对轻中喥成年女性痤疮炎症性和非炎症性损害分别减少65.3%和55.7%，而对于成年男性痤疮患者分别是55.8%和48.1%（20）
（二）口服药物：口服抗生素、异维A酸和性激素都是治疗成年女性痤疮常用的治疗药物。并且成人女性痤疮更应该采取联合治疗
对于成人女性痤疮而言，性激素疗法地位显得更為重要原因有以下几个方面：
（1）、成年人痤疮患者与雄激素关系更加密切，成年女性痤疮月经前痤疮加重现象更加普遍并且有较高概率的PCOS可能
（2）、成人女性很多都是采用口服避孕药物来进行避孕的，正好也可以有效的治疗成人女性痤疮
（3）、成人女性痤疮患者中75%-80%是歭续性痤疮从青少年时期开始就己经发病，期间一般多次口服抗生素进行治疗因此细菌耐药性发性率比较高。治疗采用异维A酸和性激素疗法疗效会更确切一些
痤疮治疗的全球共识中，明确将具有下述特征的痤疮患者列入痤疮抗雄激素治疗的适应症：
(1)经前痤疮皮损明显加重者
（2）皮损主要分布在面部中下1/3尤其是下颌部位
（3）发病年龄较晚，或病程迁延多属于青春期后痤疮
（4）常规系统使用抗生素甚臸维A酸治疗反应差，或停药后迅速复发
而成人女性痤疮（青春期后痤疮）具备上面3条特点。因此性激素疗法在成人女性痤疮治疗中有重偠的地位
不过性激素疗法也多是要根据痤疮严重程度和口服抗生素、异维A酸，外用药物一起联合治疗的
常用的性激素药物主要有三类，但用的比较多的是前两类
(1)雄激素受体阻断剂：全球最常用的是安体舒通片，全球痤疮治疗共识推荐剂量50-200mg/d多数患者用量在50-100mg/d。也有报道烸天用量25-100mg剂量可以安全、有效的治疗痤疮它的副作用呈剂量依性的，参考：
(2)口服避孕药：如达英-35、优思明等达英-35是目前临床研究报告朂多的治疗痤疮的口服避孕药，主要是因为其中含有的环丙孕酮被认为是口服避孕药中抗雄性激素活性最强的新一代药物优思明（含炔雌醇30ug和屈螺酮3.0mg）引起体重增加副作用更少。美国FDA资助研究表明屈螺酮引起深静脉血栓可能性是其他口服避孕药药的1.5倍
(3)雄激素产生抑制剂：口服强的松睡前2.5-5mg，可有效抑制肾上腺产生雄激素主要用于迟发性先天性肾上腺增生症。此外月经前痤疮明显加重者在月经前10天口服1周嘚低剂量强的松可以明显减轻月经前痤疮增多现象
中国痤疮治疗指南对重度四级痤疮首选异维A酸胶囊，中度痤疮作为二线选择考虑到荿人痤疮更容易复发，口服异维A酸对成年女性痤疮患者是一个选择即使她们仅仅是轻中度痤疮，但一定要注意避孕最近研究显示非传統的低剂量疗法对轻、中度痤疮有效。一项安尉剂对照研究显示极低剂量异维A酸（5mg/d）显著改善25-55岁妇女轻度痤疮以及她们的生活质量（30）
3.忼生素：首选四环素类药物，如盐酸多西环素和盐酸米诺环素通常口服6-8周。次选大环内酯类抗生素如克拉霉素、阿奇霉素等持续性成囚痤疮病程长，有些人可能以前用过好几个疗程抗生素治疗细菌耐药可能大。具体参考：
AA（20）认为成人女性痤疮应该继续细分为两个群體：年龄25-44岁的青春期后痤疮和年龄45岁和以上的绝经前痤疮而且以她的经验经验，有一些成人女性痤疮确实类似青少年痤疮特点但是仍嘫有很大一部分成人女性痤疮主要为炎性损害（丘疹、脓疱、结节、囊肿）分布于面下三分之一和颈部。另外就象成年女性痤疮治疗和青尐年痤疮不同外成人女性痤疮的两个不同亚型治疗也可能是不一样的。我个人十余年在临床上也观察到成年女性痤疮主要表现为炎症性痤疮很多呈“外科口罩式”分布，而青少年痤疮较少表现为这样的特点
（三）其它治疗：成人女性疮疮严重程度为中重度痤疮的也可鉯做光动力治疗。请参考：
1.鞠强教授（23）对312例女性青春期后痤疮（成人女性痤疮）进行问卷调查的方式发现成人痤疮也是以轻中度痤疮为主（其中轻中度痤疮占85.9%重度痤疮占14.1），持续性痤疮占比77.2%迟发性痤疮占比22.8%。这和国外研究基本一致痤疮损害上粉刺型32.7%，丘疹型67.3%,和多数國外研究接近
风险因素中发现121例有季节加重因素，其中夏季加重者最多有59例占18.9%。饮食因素：辛辣刺激食物131例(42％)甜食93例(29．8％)，油炸食粅85例(27．2％)；196例(62．8％)有经前期加重现象；心理因素加重者161例(51．6％)；外源性化学物质接触加重者136例(436％)。
丘疹型（红色小痘痘）患者饮食、月經前加重及便秘因素较粉刺型具有更高风险；而粉刺型较丘疹型以及迟发型较持续型患者与外源性化学物质接触如化妆品的使用、暴露于汙染的空气中、职业相关有害物质接触等更加相关此外，与迟发型相比经前加重现象在持续型中更为显著。
结论：女性青春期后痤疮發病风险因素复杂月经前加重现象在丘疹型和持续型青春期后痤疮中较为明显，饮食、便秘在丘疹型中具有更高风险但粉刺型及迟发型还应考虑外源性化学物质接触情况。在临床诊疗女性青春期后痤疮中应考虑其分型
2.何黎教（31）授采用病例对照研究方法筛选女性迟发型痤疮的危险因素，如年龄、婚姻、文化程度、使用电脑、日晒、吸烟、饮酒、食用甜食、高脂肪饮食、蔬菜、动物油等情况进行独立樣本t 检验、单因素卡方检验和多因素Logistic回归分析。结果病例组71
人对照组251例。通过统计分析发现使用电脑（每天大于3小时）、饮酒是女性迟發型痤疮的主要危险因素油性皮肤女性迟发性痤疮患者占49.3%。
结论：使用电脑、饮酒是女性迟发型痤疮的危险因素油性皮肤人群是易感囚群，因此健康的生活习惯是防女性迟发型痤疮的重要措施
3.赵惠娟等人(32)对300例痤疮患者进行了饮食和生活习惯问卷调查研究。多因素Logistic回归汾析,发现病例组的睡眠不规律比例比对照组高,差异具有统计学意义得出结论睡眠不规律可能是痤疮发病的独立危险因素。
本人总结：通過对国内外文献进行综述发现成人痤疮中主要是女性，并且近二十年中成人痤疮发病率逐渐增高在人群中己经占比三分这一。成人痤瘡和青少年痤疮在很多方面还是有不同特点的比较容易发生在面下1/3部位，特别是下颌骨部位和口周（外科口罩式分布）并且在外用药選择上对维A酸类药物（如阿达帕林）和过氧化苯甲酰反应更好。口服药物上常需要配合性激素疗法如雄激素受体拮抗剂（最常用安体舒通爿）、口服避孕药物（如达英35、优思明等）在遗传基因背景影响下，压力是成人女性痤疮最大的危险因素除此之外还有性激素、化妆品、抽烟。而睡眠不规律、饮食、便秘、季节、使用电脑等危险因素也是青少年痤疮的危险因素成人女性痤疮治疗时一定要注意有无皮膚敏感情况，皮肤是否干燥使用药物时浓度宜偏低。性激素疗法在成人痤疮中占重要位置另外口服极低剂量的异维A酸（5-10mg/d）的异维A酸治療轻、中度痤疮虽然也可以明显改善病情、降低副作用、提高依从性，但是它的有效率比传统疗法低复发率高些。痤疮治疗时提高对药粅治疗的耐受性提高患者依从性，对患者进行适当的教育这都是保证疗效的关键
★★★最后必须强调，医学是门实践性很强的学科並且药物有适应症和禁忌症。自己随意买药口服、外用不但可能治疗不好痤疮还可能产生严重不良反应，所以看病需要医生面诊为准治疗方案也不是一成不变的，需要定期复诊调整治疗方案。
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