江苏省水运工程质量管理统 一 用 表（2013 版）江苏省交通运输厅工程质量监督局 二 O 一三年十月
前言近年来，随着部颁《水运工程质量检验标准》 （JTS257-2008） 、 《港口工 程桩基规范》 （JTS167-4-2012）等标准、规范的实施，以及我省水运工程施工标 准化活动开展的要求，省厅 2008 年颁布的《江苏省水运工程质量管理统一用表》 （试行）已不能满足当前我省水运工程建设质量管理的要求，亟待升级完善。
按照“标准化、规范化、程序化、信息化”的总体要求，以水运工程标准化 管理为目标，省厅质监局组织相关单位重新编制了《江苏省水运工程质量管理统 一用表》 （2013 版） 。本表共分建设单位用表、监理机构用表、施工单位用表、 工程质量检验用表、工程施工检验记录等五章，计 203 张表格。此次编制重点突 出规范和提高我省水运工程施工、监理单位质量管理行为，明确质量管理要求、
统一质量管理标准，从整体上推进我省水运工程质量管理水平的提升，确保我省 “保持全国领先、力争全国第一”质量目标的实现。 本标准的主要编制单位为江苏省交通运输厅质量监督局、 江苏省交通运输厅 航道局、江苏科兴监理有限公司。 本标准在编制过程中,得到了无锡市锡澄运河航道整治工程建设指挥部、南 通市连申线航道整治工程建设指挥部、江苏省水运工程技术中心、中交二航三公
司等单位的大力支持,在此表示衷心感谢! 请各有关单位在使用本表的过程中， 随时将问题和建议函告江苏省交通运输 厅工程质量监督局（南京市升州路 16 号，邮编 210001） ，以便修订时参考。 本标准主要编写人员如下： 主编：姜竹生 主要编写人员： 汤渭清、 邓国权、 张晓辉、 仇定良、 杨 何建新、张齐兴 洋、 杨 本、 薛 宏、
用表使用说明一、填写要求1、 “统一用表”可使用 A4 纸或 A3 纸，表格左侧应留装订线，一般不小 于 ，通讯地址：南京升州路 16 号，邮编：210001)
目 一、工程概况 二、工程质量评价范围及依据 三、工程质量控制情况3.1 对承包人现场质量管理情况评价 3.2 试验检测管理情况 3.3 测量控制情况 3.4 原材料/半成品的质量情况 3.5 实体工程质量控制情况录3.6 变形观测 3.7 主要设计变更 3.8 质量问题的处理 四、工程质量评价建议4.1 单位分部分项工程质量评价情况
4.2 质量控制资料核查情况 4.3 单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 4.4 单位工程观感质量 4.5 质量评价建议五、有关事项的说明 附录附表 1 水运工程施工现场质量管理检查记录 附表 2 原材料、半成品、构配件、设备质量合格证明 附表 3 强制性条文检查表 附表 4 混凝土强度评定汇总表 附表 5 钢筋保护层厚度检查统计表 附表 6 整体尺度检查表 附表 7
主要设计变更一览表 附表 8 单位分部分项工程质量检验汇总表 附表 9 单位工程质量控制资料核查记录 附表 10 单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 附表 11 单位工程观感质量评价表 附表 12 单位分部分项工程质量评定汇总表附表 13 单位工程质量检验记录表附件 A 变形观测报告 附件 B 门机电联合调试报告
工程质量评价报告 一、 工程概述 1.1 例： 沂北船闸工程地处连云港市灌云县东王集乡 ,起点为连云港港疏港航道 K55+058，终点为连云港港疏港航道与新沂河北偏泓交叉口。 经江苏省发改委《关于连云港港疏港航道整治工程初步设计的批复》批 准，为连云港港疏港航道穿越新沂河而设臵的沂北船闸工程，是以航运为 主，兼顾水利、防洪的一项综合性工程。
该项目包括船闸 1 座，连接新沂河北大堤东西方向交通的防洪交通桥 1 座，跨越船闸及引航道的赔建桥梁 2 座，为地方灌溉引水而兴建的石剑河 节制闸 1 座 ，以及船闸运行的相应管理用房、道路等配套设施。 1.2 结构形式 项目各部位所采用技术标准及尺度、 结构形式、 地基处理方式及相对应 的工程数量等予以说明。 例： 沂北船闸工程水工建筑物级别为Ⅲ级，下闸首等级为 1 级，其余闸首、
闸室主要建筑物为 2 级，导航墙、靠船墩、远调站、引航道驳岸为 3 级。 船闸基本尺度为 23×230×4（m） （口门宽×闸室长×最小槛上水深） ， 上、 下游导航墙各长 70m （沿船闸中心线投影长度） ， 上下游靠船段各长 400m （上、下游靠船墩各 20 个）,上游远调站码头为 100m。 闸首采用大门库空箱边墩型式,短廊道输水系统。输水廊道进口段断面 尺寸为进口段
3.0×2.5m（宽×高）,出口段 2.0×2.5m(宽×高)。廊道的 进口段和出口段均延伸至门库，阀门设臵在廊道的进口段。闸室采用钢筋 混凝土整体式结构，闸室墙口宽 23.2m,净宽 23m。 上下闸首闸门均为钢质三角门，阀门为钢质平板提升门，闸、阀门启闭 机均采用液压直推式启闭机。 工程概况项目名称、地点、建设依据、建设用途、建设规模等予以说明。
电气工程主要包括供配电及电力控制系统、照明系统、自动控制系统、 CCTV 视频监视及报警系统、通信及广播系统、收费系统（含调度） 。 跨船闸共设臵桥梁三座， 赔建Ⅰ桥结构形式为 6-20+80+6-20m 下承式系 杆拱，赔建Ⅱ桥结构形式为 11-25m 预应力空心板，北大堤防洪交通桥结构 形式为 4-20+(50+80+50)+9-20m
连续箱梁。桥面宽度均为 8m，荷载等级公 路－Ⅱ级。 房屋建筑主要包括机房、配电房、远方调度站、办公楼、宿舍楼等。 防洪大堤为 1 级堤防，堤顶宽 8m，内外堤坡采用 1：3，北侧设臵 6m 宽的戗台，外侧设臵 2m 宽反压平台，堤身压实度不小于 0.94。堤顶铺设混 凝土路面，路面宽 4.5m。 1.3 参建单位建设单位、勘察设计单位、施工单位、监理单位等。 例：沂北船闸各参建单位见表
1。沂北船闸参建单位一览表 参建单位 建设单位 勘察单位 设计单位 单位名称 连云港港疏港航道整治工程现场 指挥部项目管理办公室 江苏省交通规划设计院有限公司 江苏省交通规划设计院有限公司 中交第四航务工程局有限公司 江苏交通工程集团有限公司 中船重工中南设备装备有限公司 南京洛普电气股份有限公司 武进建筑安装公司 南京林业大学科技发展总公司 监理单位 江苏科兴工程建设监理有限公司
建设内容 疏港航道工程建设管理 新沂河枢纽工程勘察 新沂河枢纽工程施工图设计 沂北船闸土建工程施工（Y01 合同段） 闸、阀门制造与安装工程施工 （XYH-ZFM 合同段） 启闭机制造与安装工程施工 （XYH-QBJ 合同段） 电气设备采购与安装工程施工 （XYH-DQ 合同段） 房屋建筑工程施工（XYH-FJ 合同段） 绿化工程施工（LH1 合同段） 新沂河枢纽工程施工监理 （YJ
合同段） 表1施工单位
1.4开工、 （水下工程、交工、竣工）完工时间如有未完项目予以说明。 二、 工程质量评价范围及依据 2.1 评价范围本次报告评价的范围、内容等，按照水运、桥梁、房建、水利、绿化 工程项目质量检验标准列出具备质量鉴定的单位、分部、分项工程内容， 说明单位、分部、分项工程的数量。 2.2
评价依据有关本次评价使用到的标准、规范，合同文件、设计文件等 三、 工程质量控制情况 3.1 对承包人现场质量管理情况承包人质保体系运行情况、现场质量管理制度建立与执行情况、监理 程序执行情况、合同履约情况等，应按照附表 1 “水运工程施工现场质量 管理检查记录”逐项分别予以叙述。 例：水运工程施工现场质量管理情况记录第 6 项：施工组织设计、施 工方案及审批
承包人及时申报了《沂北船闸土建工程总体施工组织设计》、《新沂 河枢纽闸阀门制造与安装工程施工组织设计》、《新沂河枢纽启闭机制造 与安装工程施工组织设计》、《新沂河枢纽电气设备采购与安装工程施工 组织设计》、《新沂河枢纽房建工程施工组织设计》、《新沂河枢纽绿化 工程施工组织设计》等 6 项施工组织设计，并根据总体施工组织设计编制
申报了沂北船闸主体工程、上下游引航道及导靠船建筑物、赔建Ⅰ桥、赔 建Ⅱ桥、北大堤防洪交通桥、新沂河北大堤等 6 项单位工程施工组织设计。 编制申报了船闸底板、船闸墙身、上下闸首、导航墙、上下游引航道驳岸、 桥梁下部结构、桥梁上部结构等 7 项主要分部分项工程施工方案，并补充 申报了基坑降排水、闸塘土方开挖 2 项工序施工方案。
监理部及时对申报施工组织设计和方案进行了审查，对船闸土建工程、 闸塘开挖、系杆拱桥上部结构、挂篮悬浇上部结构等 4 项施工组织设计或 方案组织专家审查会进行审查。对各标段 6 项总体施工组织设计签署了审 查意见并通过业主审批，对 15 项施工组织设计或方案给予了审批。 3.2
试验检测管理情况承包人及监理工地试验室建立与运行情况，试验检测范围，外委试验 内容、外委检测单位与资质情况及合同等。 3.3 测量控制情况本工程测量的精度要求，测量控制配备的仪器、人员、方法等；测量 控制网、控制点、水准点、基准线的建立、复核；施工测量放样的复测、 频率、复核复测结果、结论等。 3.4
原材料、半成品、构配件、设备的质量情况所有进场原材料、半成品、构配件、设备统计采购数量、施工和监理 检测数量、监理抽检频率、施工和监理单位检测合格率、原材料质量综合 评价意见等，对检测情况填写表 2、表 3。对原材料、半成品、构配件、设 备质量证明文件填写附表 2.1 “原材料质量证明和检验报告汇总表”和附 表 2.2 “半成品、构配件、设备出厂合格证明和检验报告汇总表”
。原材料检验情况汇总表 序 号 1 2 3 合计 检测材料 名称 材料 数量 施工单位检验 检测 组/次 合格 组/次 合格 率 检测 组/次 监理单位抽检 合格 组/次 抽检 频率 合格 率 表2
半成品、构配件及设备检验情况汇总表 序 号 1 2 3 合计 半成品、 构 配件及设 备名称 单位 数量 施工单位检验 检测 组/次 合格 组/次 合格 率 检测 组/次表3 监理单位抽检 合格 组/次 抽检 频率 合格 率3.5船闸工程实体质量控制情况按工程质量检验标准和工程结构分类，进行综合性描述与评价。 3.5.1 强制性条文执行情况
有关本工程中应用的强制性条文执行及检查情况综述，对照检查记录 填写附表 3 “工程建设强制性条文执行情况检查表” 。 3.5.2 土方开挖工程 3.5.2.1 基槽开挖 3.5.3 地基与基础 3.5.3.1 地基处理 水泥搅拌桩、挤密桩、塑料排水板等地基处理工程质量情况叙述与 评价；外委检测应说明检测时间、检测单位、资质、检测结论等。 3.5.3.2
桩基（钢筋混凝土方桩、钻孔灌注桩、地下连续墙等） 对成（沉）桩工艺、综合记录、质量检测情况进行描述，外委检测 应说明检测时间、检测单位和资质等情况，桩基动测检测情况统计填写表 4 和表 5（其他检测类型参照制表填写） ，异常桩处理情况统计按表 6。桩基低应变检测情况汇总表 单位 工程 部位 桩基类型 PHC 管桩 灌注桩 …… 总桩数 检测 数量 检测 频率 I 类桩 数量 表4 Ⅱ类桩
桩基高应变检测情况汇总表 单位 工程 部位 桩基类型 PHC 管桩 灌注桩 …… 异常桩处理汇总表 序 号 部位 桩基 类型 桩位 异常情况 处理结果 总桩数 检测 数量 检测 频率 I 类桩 数量表5 Ⅱ类桩 数量表6 合格认可文件3.5.4 混凝土工程 3.5.4.1 模板工程 结构 混凝土配合比设计、 验证情况，
混凝土工程结构质量情况叙述与评价 。 混凝土强度评定、钢筋保护层厚度检查情况填写附表 4 “混凝土强度评定 汇总表”和附表 5“钢筋保护层厚度检查统计表” 。 3.5.5 土方填筑工程 3.5.5.1 填筑 3.5.6 砌石工程 3.5.6.2 护坡砌筑 墙后工程（墙后排水、伸缩缝及止水） 3.5.5.2 场地 3.5.4.2 钢筋工程 3.5.4.3 现浇混凝土3.5.6.1
驳岸墙身砌筑3.5.7 闸门、阀门、启闭机及电气设备 3.5.7.1 闸门、阀门 3.5.7.2 启闭机例：启闭机制作、安装与调试
（1）启闭机原材料经复检合格后使用，密封件、液压阀件、压力、油 温及液位自动保护传感器、高压软管、电比例泵、可拆装电子仓的磁致伸 缩位移传感器、电动机等均使用符合设计要求的进口产品（见表 3） 。 （2）材料的调质处理、加工、镀铬等工艺加工后经检测均符合设计要 求。 （3）铸件铸造质量符合 GB/T2337Ⅱ级标准，无裂纹，气孔并进行了正
火处理。 （4）油缸体、活塞杆焊接后进行消除应力处理并 100%超声波探伤符合 GB11345-89-BI 级标准，无未焊透、裂纹、气孔等缺陷。 （5）油缸装配及空载试验：各组件、部件无油垢、无飞边毛刺、磕碰 划伤、无腐蚀氧化，装配精度优化合理得当，密封件规格符合，安装到位， 方向正确，润滑合理。紧固件紧固次序科学，紧固力矩得当。油缸试验空
载运行平稳无爬行等异常现象。强度试验无变形、无外泄，启动压力低。 闸门油缸正常工作行程 S=4560mm 最大行程 S=4660mm,阀门油缸正常工作行 程 S=2500mm 最大行程行程 S=2700mm。 （6）液压泵站装配及空载试验：零部件规格、型号一一对应，阀件安 装位臵、 方向合理正确， 不锈钢管路连接路径得当， 弯曲角度不小于 90 度，
循环清洗反复过滤试验用油。液压泵站空载运行试验平稳无异常，耐压试 验无外渗漏、永久性变形和破坏现象，阀件动作灵活、无误，运行中的噪 声不大于 85Db，压力、流量及执行机构的速度调节均符合设计要求。 （7）油缸防腐：进行喷砂处理，喷砂后已较彻底的喷射除锈，油缸外 表面无可见的油脂和污垢，氧化皮、锈和油漆涂层等附着物，清洁度达到 设计 Sa2.5 级要求，底漆干膜厚度达
50μm、中间漆干膜厚度大于 100μm、 面漆干漆膜总厚度均大于 200μm。 （改实测数值） （8）启闭机安装：整体布局排列整齐，油管管道安装牢固，平直整齐。 闸门油缸机座高程及中心点和活塞杆水平高差均在规范允许偏差范围内。
阀门油缸支座梁高程及中心点和活塞杆铅垂度均在规范允许偏差范围内。 紧固螺栓连接牢固，电器线路接线正确，各润滑点润滑良好，油路无渗漏 现象。 （9） 试运行： 启闭机运转正常， 使油泵在其工作压力的 25%、 50%、 75%、 100%的情况下分别连续运转 15mim， （与后表格是否对应）无振动、杂音、
及运转油温过高现象，系统所有焊缝及接头口无漏油及管道变形现象。溢 流阀、安全阀等压力控制元件及系统压力的调定值不大于设计工作压力。 3.5.7.3 电气设备 3.5.7.4 设备无水、有水联合调试（联合调试报 告的编制要求见附件 B） 3.5.8 船闸附属设施（系船柱、栏杆、爬梯、墙后道路等） 3.5.9 桥梁工程 3.5.9.1 桥梁下部构造 接线、引道及辅道 3.5.10
房屋建筑工程 3.5.10.1 给水排水 3.5.11 3.5.12 堤防工程 绿化工程 房屋建筑工程 3.5.10.2 室外场地 3.5.10.3 3.5.9.2 桥梁上部构造 3.5.9.3 桥头3.5.13 质量通病的治理情况 本工程中质量通病的识别、治理的措施、效果等 3.5.14 实体检测情况综合评价 混凝土强度、钢筋保护层厚度、混凝土表面外观质量、结构物几何尺
寸、标高等工程实体检测情况的综合评价。填写附表 8 “单位、分部、分 项工程质量检验汇总表” 。 3.5 港口工程实体质量控制情况（此处划分将码头与岸壁工程、防波堤与护岸工程、道路堆场工程等列入，对应相应条目应按照项目规模及
实施过程中合同段划分情况予以调整） 3.5.1 强制性条文执行情况 有关本工程中应用的强制性条文执行及检查情况综述，对照检查记录 填写附表 3 “工程建设强制性条文执行情况检查表” 。 3.5.2 桩基工程3.5.2.1 PHC 管桩（钢筋混凝土方桩、钢管桩、板桩） 3.4.2.2 灌 注桩 3.5.3 混凝土工程 3.5.3.1 模板工程
例：现浇混凝土下横梁 本工程现浇下横梁共 83 榀。现浇下横梁原材料检测合格（见表 2） ， 混凝土设计强度为 C30，混凝土配合比经监理验证。 混凝土施工全部采用 XX 型拌和楼自拌混凝土，泵管输送，输送距离最 长为 400 米。每次浇筑混凝土前由专业监理工程师检查模板、钢筋等施工 质量符合要求后，由总监理工程师代表签发混凝土浇筑申请报告。混凝土
生产过程中，监理人员随时检查水泥、砂、石、水及外加剂计量，确保拌 合物符合配合比要求。 浇筑过程中监理人员实行全程旁站监理， 检查混凝土浇筑及振捣质量， 严格控制混凝土初凝时间，确保同一施工段混凝土连续浇筑，防止漏振、 过振，随机测定混凝土坍落度并按规定见证混凝土标养和同条件混凝土试 块制作，留臵监理抽样混凝土试块，共见证留臵混凝土试块 XX 组，监理抽 样混凝土试块 XX
组。浇筑混凝土过程中还要求施工单位模板工、钢筋工、 水电工配合，对浇筑混凝土中发现的问题及时通知施工单位进行了纠正。 混凝土浇筑完成后，督促检查施工单位及时对混凝土进行覆盖、洒水养护 等。 104#排架下横梁浇筑过程中，出现大面积涨模现象，监理即时要求施 3.5.3.2 钢筋工程 3.5.3.3 现浇混凝土构件
工单位暂停浇筑，采取有效措施后继续浇筑。 下横梁浇筑完成后经检查未发现混凝土表面有贯通裂缝现象，经检查 混凝土同条件养护试件强度试验报告，各标号混凝土抗压强度值均大于设 计强度标准值，混凝土强度符合设计要求（见附表 4） ，钢筋保护层厚度检 查统计表（见附表 5） 。 3.5.3.4 预应力工程 3.4.3.5 构件预制 3.4.3.6
3.5.8.1 堤身结构工程 构工程 3.5.9 道路堆场 3.5.9.1 面层工程 3.5.9.2 地下管井与管沟工程 3.5.8.2 护面结构工程 3.5.8.3 堤顶结3.5.10 质量通病的治理情况 本工程中质量通病的识别、治理的措施、效果等 3.5.11 实体检测情况综合评价 混凝土强度、钢筋保护层厚度、混凝土表面外观质量、结构物几何尺
寸、标高等工程实体检测情况的综合评价。填写附表 8 “单位、分部、分 项工程质量检验汇总表” 。 3.5 3.5.1 航道整治工程 强制性条文执行情况
土方开挖工程3.5.5 土方填筑工程 3.5.6 砌石工程3.5.5.1 墙后工程3.5.5.2 场地填筑 3.5.6.2 护坡砌筑3.5.6.1 驳岸墙身砌筑3.5.7 疏浚工程 3.5.8 质量通病的治理情况 本工程中质量通病的识别、治理的措施、效果等 3.5.9 实体检测情况综合评价 混凝土强度、钢筋保护层厚度、混凝土表面外观质量、结构物几何尺
寸、标高等工程实体检测情况的综合评价，填写附表 8 “单位、分部、分 项工程质量检验汇总表” 。 3.6 变形观测对阶段检测结果、完工检测结果综述，按附件 A 的格式和要求编制变 形观测报告。 3.7 主要设计变更主要设计变更表填写附表 7 “主要设计变更一览表” 。 3.8 质量问题的处理四、工程质量评价建议 4.1 分部、分项工程质量评价情况
按照分项工程的主要检验项目的要求和一般检验项目中的实体质量检 测结果，结合监理抽检情况，按照工程质量检验标准规定对分项、分部工 程质量进行评价。 4.2 单位工程质量控制资料核查情况单位工程质量控制资料核查情况综述，填写附表 9 “单位工程质量 控制资料核查记录” 。 4.3 单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录综述，填写 附表 10 单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录。 4.4 单位工程观感质量评价单位工程观感质量综述， 填写附表 11 “单位工程观感质量评价表” 。 4.5 工程质量评价建议从分部、分项工程质量检验、质量保证资料、涉及安全和主要功能 项目抽查结果、观感质量、质量检验结合结论等方面对各单位工程进行综 合评价，填写附表
12 “工程单位分部、分项工程质量评价汇总表”和表 13“单位工程质量检验记录表” ，逐个单位工程分析得出质量评价建议。 五、有关事项的说明 遗留问题与建议等
附录 附表 1： 水运工程施工现场质量管理检查记录工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 质量责任制 现场质量管理制度 工程质量检验制度 施工技术标准 施工图审查情况 施工组织设计、施工方案及审批 主要专业工种操作上岗证书 分包方资质和分包管理制度 搅拌站及计量设臵
试验室、施工检测设备及计量设臵 现场材料、设备存放与管理 项目 项目经理 开工日期 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目技术负责人 检查情况 施工单位 监理单位检查结论：总监理工程师： 年 月 日
附表 2.1 原材料质量证明和检验报告汇总表 类别名称 进场 质量证明 （品种、 规格、 型号、 等级） 批量 编号序 号进场 日期抽样复验 单编号备注附表 2.2 序 号 进场 日期 半成品、构配件、设备出厂合格证明和检验报告汇总表 产品名称 生产 进场 合格证明 出厂检验或抽 （规格、型号） 厂家 数量 编号 样复验单编号备注
附表 4 混凝土强度评定汇总表 单位 工程 分部 工程 分项工 程 设计 强度 组数 (n) 平均强度 (mfcu) 标准差 (Sfcu) 强度最小值 结论 (fcu.min)强度评定结论附表 5 钢筋保护层厚度检查统计表 检查部位 测点数 合格率 超偏差 1.5 倍点数合计
L/1000 20 ±20 实测偏差总长度 前沿线位臵偏移 闸首注：L 为船闸设计总长度，即上下游闸首距离，单位为 mm。
导航、靠船建筑物顶部 标 高 隔堤、岸坡坡顶 护坦顶 引航道底6 7 8岸坡坡度 护坡长度注：R 为引航道弯曲段设计曲率半径，单位为 mm。附表 6.3 码头工程整体尺度检查表序 号 1 2 3 4 允许偏差(mm) 项目 总长度 总宽度 前沿线位置 前沿顶面标高 高桩 码头 ±100 ±15 ±50 ±15 引桥栈桥 — ± 1.5B/1000 — — 1 2 实测偏差 3 4 5
65前沿水底高程0 －500—
附表 7 主要设计变更一览表设计变更文号 设计变更内容 变更内容简述 备注
附表 8 单位分部分项工程质量检验汇总表分项工程检验结果 单位 工程 分部 工程 分项工程 检验 批数 施工单位 检验 结果 抽检 点数 合格 点数 抽检项目 合格率 检验 结果 监理单位 抽检 点数 合格 点数 抽检项目 合格率 分部工程检验结果 施工单位 抽检 合格率 检验 结果 监理单位 抽检 合格率 检验 结果汇总
附表 9 单位工程质量控制资料核查记录工程名称 序号 工程类别 1 1 疏浚 与吹填 2 3 4 5 1 2 码头、防波 2 堤、护岸、 堆场、道 路、船闸 3 4 5 6 7 8 1 3 电气、控制 系统安装 2 3 4 1 2 3 4 核查结论： 资料名称 测量控制点验收记录 疏浚竣工测量技术报告 吹填竣工测量技术报告 吹填土质检验资料
单位工程质量检验记录 测量控制点验收记录 原材料出厂质量证明文件和进场验收记 录 原材料试验（检验）报告 预制构件、预拌混凝土合格证 施工试验检验报告 隐蔽工程验收记录 主要结构施工及验收记录 工程质量事故及调查处理资料 主要设备及材料出厂质量证明文件及进 场检验记录 隐蔽工程验收记录 施工及验收记录 电气设备试运转记录 闸门机启闭机出厂质量证明文件及进场 检验记录 隐蔽工程验收记录
施工及验收记录 设备试运转记录 施工单位 份数 核查意见 核查人闸阀门及 4 启闭机安 装项目负责人：年月日总监理工程师：年月日
附表 10 单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录工程名称 序号 工程类别 疏浚与吹 填 安全和功能检查项目 施工单位 份数 核查意 见 1 2 1 码头、防波 2 2 疏浚工程竣工断面及水深图 吹填工程竣工地形测量图 工程竣工整体尺度测量报告 建筑物沉降位移观测资料 结构裂缝检查记录 防渗结构渗漏情况检查记录
工程实体质量抽查检测记录 航道整治工程实船适航试验报告 接地电阻测试记录 绝缘电阻测试记录 安全装置检查记录 系统试运行记录 安全装置检查记录 船闸设备运行系统联合试运行记 录 抽查结 果 检查人1堤、护岸、 3 堆场、道 路、船闸 4 5 6 13电气、控制 系统2 3 44闸门及启 闭机1 2核查结论：项目负责人：年月日 总监理工程师：年月日
施工螺栓切割和处理符合要求 前沿顺直、顶部平整 2 闸墙 墙面平整，无明显缺陷、裂缝和错台 变形缝宽均匀、垂直贯通 施工螺栓切割和处理符合要求 构件完整、大面平直、无明显变形 3 钢结构 漆膜均匀完整、无漏涂和泛锈 预埋件接茬平顺，防腐符合要求 表面平整、坡向正确 4 地面 砌块缝宽均匀、线条清晰、无残缺崩 角 盖板平整、与周边接茬平顺 系船柱和系船钩位置正确 5 附属设 施
灯杆垂直、排列整齐 爬梯平整、顺直、牢固 水尺顺直、醒目 合计 应查 项 应得分实查 项，其中：一级 项 ， 二级 ，实得分 ，得分率 %项核查结论
附表 11.2 引航道及导航、靠船建筑物工程观感质量评价表评 价 等 级 序号 评价项目 质 量 要 求 墙面平整、相邻段无明显错台 混凝土表面无裂缝和明显缺陷 砌石结构砌缝平直，勾缝密实、美 观 施工螺栓切割和处理符合要求 沉降伸缩缝顺直、上下贯通 排水孔通畅、排列整齐 坡度正确、大面平整 砌石结构砌缝均匀，勾缝密实、美 观
模袋结构缝宽均匀、接缝处理符合 2 护坡 要求 沉降缝顺直，上下贯通 排水孔通畅、排列整齐 3 4 铁件防腐 铺砌面层 油漆喷涂均匀、颜色一致、无明显 漏涂 漆膜完整无流挂、皱皮和脱皮 缝宽和灌缝符合要求 块体无明显残缺及崩角 灯杆垂直、排列整齐 5 附属设施 爬梯平整、顺直、牢固 预埋件周围接茬平顺 应查 项 应得分 标准分 10 10 10 10 5 5 10 10 10 5 5 5
5 5 5 5 5 5 项， 三级 项 一级 95% 二级 85% 三级 70%实得分导航、 1 靠船 构 筑物合计实查 项，其中：一级 项 ， 二级 ，实得分 ，得分率 %核查结论
附表 11.3 码头与岸壁工程观感质量评价表评价等级 序 号 评价 项目 质 量 要 求 标准分 10 10 10 10 10 10 20 20 一级 95% 二级 85% 三级 70% 实得 分表面平整、坡向符合要求 变形缝顺直、上下贯通，填缝符合要求 分格缝清晰、顺直，灌缝饱满、均匀 沟槽顺直，与面层接茬平顺 码头 面部 1
盖板平整、稳固 无明显碰损和建筑污染 混凝土面层抹压、拉毛均匀，无裂缝、严重龟裂和起砂 铺砌面层砌块完整、无破损，与构筑物接茬平顺、紧密 沥青混凝土面层颜色一致，颗粒均匀，无骨料集中、臃 包、推挤 和烂边 码头前后沿线顺直，无明显错台和弯曲 表面平顺，线条清晰，无过大错台 2 迎水面 施工螺栓拆除和螺栓孔封堵符合要求 构件表面无严重缺陷，一般缺陷未超出要求 构件边角完整，无明显碰损
混凝土结 构 3 施工缝平顺、密实，无明显流坠 安装铺垫砂浆饱满、勾缝密实、整齐 修补质量符合要求 附加外防腐均匀、颜色一致，无明显漏涂 防腐涂层均匀，无漏涂 钢结构 4 漆膜完整，颜色一致，无流挂和皱皮 无明显脱皮和泛锈 系船柱位置、方向正确、安装紧固 护舷位置正确、安装紧固 5 码头 设施 护轮坎顺直、无明显缺陷和碰损 栏杆、铁梯、踏步等位置正确，无明显缺陷 泄水孔位置正确、排水通畅
附表 12 单位工程 编号 名称 质量等级 编号 单位分部分项工程质量评价汇总表 分部工程 名称 质量等级 编号 分项工程 名称 质量等级 备注
附表 13 单位工程质量检验记录表单位工程 开工日期 施工单位 项目负责人 序号 项 目 共 共 共 2 质量保证资料 项目技术负责人 检查验收情况 个分部，合格 个分部，合格率为 % 个分项，合格 个分项，合格率为 % 项 经核查， 项 项目质量负责人 检查验收结论 竣工日期1分部、分项工程质量 检验经核查，符合要求 不符合要求 共抽查
项 项 项 分 项3涉及安全和主要功能 项目抽查结果符合要求 不符合要求4观感质量检查项目总分： 实得分：分， 得分率：%5质量检验综合结论 施工单位 监理单位 总监理工程师：检 查 单 位项目负责人：年月日年月日
附件 A变形观测报告变形观测报告可参照下列内容进行编制： 1、工程概况 2、编制依据 3、观测期 4、变形观测内容及精度要求 变形观测包含的内容：沉降、位移、裂缝等; 按相关规范规定的各项 观测的精度要求; 观测使用的仪器，并判别是否满足要求。 5、观测方法 5.1 沉降观测 5.1.1 观测线路总体布设情况。 5.1.1.1
水准基点、工作基点的设臵,应附水准基点、工作基点的 布臵图。 5.1.1.2 观测点的布设应附观测点布臵图。 5.1.2 观测方法及注意事项：观测的方法、数据处理方法等。观测过 程中应注意问题等。 5.1.3 观测周期：确定合理的观测周期、有荷载变化时应加密观测周 期。 5.1.4 沉降观测情况叙述与观测成果的分析， 应附： 沉降观测记录表、
断面各点沉降量图、沉降量与荷载、时间的关系曲线图。 沉降观测成果分阶段进行分析：船闸工程闸室双铰底板分铰阶段、 水下工程质量鉴定阶段、交工质量鉴定阶段、竣工质量鉴定阶段及在各个 阶段设计预留沉降量下沉情况的总结和分析。 5.2 位移观测 5.2.1 观测控制网总体布设情况。 5.2.1.1 工作基点的设臵应附控制网的布臵图。
5.2.1.2 观测点的布设应附观测点布臵图。 5.2.2 观测方法及注意事项：观测的方法、数据处理方法等。观测过 程中应注意问题等。 5.2.3 观测周期：确定合理的观测周期、有荷载变化时应加密观测周 期。 5.2.4 位移观测情况叙述与观测成果的分析， 应附： 位移观测记录表、 各断面水平位移曲线图、建筑物纵断面水平位移量分布图。
位移观测成果分阶段进行分析：船闸工程闸室双铰底板分铰阶段、 水下工程和交工质量鉴定阶段（闸室充水前后对比分析） 、竣工质量鉴定阶 段及回填土达到一定高程阶段闸墙位移变化情况的总结和分析。 5.3 裂缝观测 5.3.1 裂缝观测区与裂缝观测点设臵原则。 5.3.2 裂缝观测方法。 5.3.3 裂缝观测周期。 5.3.4 裂缝观测情况叙述与观测成果的分析，应附：裂缝分布图、裂
缝观测记录表、裂缝与其他相关因素的关系资料。 裂缝修复方法、记录、效果总结。 6、结论及建议 变形观测总体结论描述，后续工作的建议等。
附件 B闸、阀门、启闭机、电气联合调试报告闸室充水前联合试运行、闸室充水后联合试运行 1、工程概况 2、联合试运行目的及工作范围 对闸室充水前或闸室充水后联合试运行的目的、联合试运行项目的范 围及联合试运行的各种设备应具备的要求进行描述 3、联合试运行依据 列明所采用的联合试运行大纲所采用标准及规范等 4、联合试运行工作的准备
对各类设备安装过程、单体设备试运转情况、联合试运行条件具备情 况、联合试运行组织准备情况进行描述。填写闸阀门安装、运转件、预埋 件质量检查表（按《水运工程质量检查标准》10.9.2.11~10.9.4.12） 。 5、联合试运行过程 对联合试运行过程按程序（无水联合试运行前对运行系统检查情况、 运行系统单项操作和程序控制调试）进行叙述，重点对各环节运行过程、
检测项目、检测方式、检测内容及结果进行编制。检测结果采用表格进行 填写，应包括闸门、阀门、启闭机、电气等。以三角门、液压启闭机型为 例分别填写附表 B.1--6，其他形式参照编制。 6、联合试运行总结 对联合试运行结果进行分析并得出联合试运行结论。
附表 B.1 船闸三角闸门试运行检测记录工程名称 分部工程 检验人员 施工单位 检验日期试运行情况检 测 项 目允许值 （mm） 上 游实测值（mm） 备 注 下 游闸门门叶 中点处水右侧平跳动量 左侧中缝右侧缝 止水间隙 左侧缝底缝 监理单位验收结论： 施工单位测试结果：监理工程师： 年 月 日项目负责人： 年 月 日
附表 B.2 船闸提升平板门（阀门）试运行检测记录工程名称 分部工程 检验人员 试运行情况 检 测 项 目 右 侧 正 门 向 止 水 间 隙 左 侧 门 右 侧 反 门 向 左 侧 门 顶部 右侧 左侧 底部 顶部 右侧 左侧 底部 顶部 右侧 左侧 底部 顶部 右侧 左侧 底部 允许值 （mm） 实测值（mm） 上游 下游 备注
施工单位 检验日期左 主滚轮 左 侧 侧滚轮 滚 侧 轮 门 右 主滚轮 侧 侧滚轮 滑 道 左 主滚轮 右 侧 侧滚轮 间 侧 隙 右 主滚轮 门 侧 侧滚轮 监理单位验收结论： 施工单位测试结果：监理工程师： 年 月 日项目负责人： 年 月 日
附表B.3 船闸液压式启闭设备(闸门)试运行检测记录工程名称 分部工程 设备名称 施工单位 检验人员 检测日期试运行情况实测值（mm） 检 测 项 目 设计值 （mm） 上游左 2 1 3 上游右 1 2 3 下游左 1 2 3 下游右 1 2 3 备 注初始压力 启闭 压力 (MPa) 启闭慢速 启闭快速 启闭变速 开门慢速运行
关门慢速运行 动作 开门快速运行 时间 (min) 关门快速运行 开门变速运行 关门变速运行 闸门在自由开门 或关门位置下持 续20min的漂移 距离 (min) 距离 (min) 监理单位验收结论： 施工单位检测结果：监理工程师： 年 月 日项目专业负责人： 年 月 日
附表B.4 船闸液压式启闭设备(阀门)试运行检测记录工程名称 分部工程 设备名称 施工单位 检验人员 检测日期试运行情况实测值（mm） 检 测 项 目 设计 值 （mm） 上游左 1 2 上游右 1 2 下游左 1 2 下游右 1 2 备注启闭 压力 (MPa)初始压力 提阀压力 强落压力 开门运行动作 时间 (min)自落运行 强落运行
强落运行阀门在悬吊状态下 持续20min的下滑 距离 (min) 监理单位验收结论： 施工单位检测结果：监理工程师： 年 月 日项目专业负责人： 年 月 日
附表B.5 船闸闸门和阀门同步精度检测记录工程名称 分部工程 设备名称 施工单位 检验人员 检测日期试运行情况实测值 （mm） 检 测 项 目 设计 值 (mm) 上游左 1 2 3 4 1 上游右 2 3 4 1 下游左 2 3 4 1 下游右 2 3 4 备 注慢速 运行 同步闸门开门 闸门关门 闸门开门 闸门关门 闸门开门
闸门关门快速 运行 同步变速 运行 同步提阀门运行同步 阀门强落运行同步 阀门自落运行同步 监理单位验收结论： 施工单位检测结果：监理工程师： 年 月 日项目专业负责人： 年 月 日
附表B.6 船闸运行系统电气设备试运行记录工程名 称 分部工 程 设备名 称 试运行情 况 检 测 项 目 急停、暂停、阀门 强制关闭、分 散控 制、点动控制、单项 操作 程序控制 传感器参数检测 信号系统 触摸屏 广播系统 故障检测 误 操 电站干扰 作 检 测 要 求 检验结果 施工单位 检验人员 检测日期系统响应迅速、准确，动作可靠
各运行步骤切换准确，动作顺序应符合设计要求 应能正确显示检测参数， 对参与控制的传感器应能 发 出正确指令 显示正常、正确 显示清晰，触摸反应灵敏、正确 声音清晰，音量可调，功能分区明确 应能准确反映故障的位置和内容 具有容错功能和防止误操作功能 不产生禁止出现的动作可靠 性集中控制和现地控制、 程序运行和单独运行、 闸门 和阀 互 门运行的互锁均正常 锁 上位机管理系 操作员权限设置、
船闸运行报表及打印功能应正常 统 集中 电网管理系统 电力回路监测与控制、 管理报表及打印功能应正常 控制 网络功能 冗余功能应正常 建设单位验收结论： 监理单位验收结论： 施工单位试验结果：项目专业负责人： 年 月 日监理工程师： 年 月 日项目专业负责人： 年 月 日
监 A-17监理工作总结报告编 号： 监理工作总结报告应包括下列主要内容： （1）工程概况； （2）监理单位及监理工作起、止时间； （3）关于工程质量、进度、费用控制及合同管理的执行情况； （4）分项、分部、单位工程质量评估； （5）工程费用分析； （6）对工程建设中存在问题的处理意见和建议； （7）对工程的使用要求； （8）经验体会
（9）照片或录像。工程名称： 监理单位：
监 A-18现场巡视记录表工程名称: 施工单位 起始时间 巡视监理 编号: 天气 终止时间 日期巡视范围、主要部 位、工序施工单位主要施工 项目、人员到位、 工艺合理性简述巡视人主要巡检 数据记录巡视人发现的问题 及处理情况简述注：总监、总监代表、专业监理工程填写此表
监 A-19现场旁站记录表工程名称: 日期 施工区段 旁站部位或工序 旁站开始时间 编号: 天气旁站结束时间施工情况简述监理工作简述主要数据记录发现问题及处理旁站监理人员专业监理工程师注：本表由旁站监理人员填写，主管专业监理工程师审阅，按旁站内容分别归类和编号。
监 A-20监理日志工程名称: 日期 编号: 天气各合同段主要施工 项目简述监理机构主要工作 简述（审查、验收、 旁站、 指令、 会议等）就有关问题与建设 单位、 施工单位等进 行澄清或处理的情 况简述其他说明事项记录人注：本表由项目监理机构填写，按月装订成册。总监理工程师
监 A-21监理服务费付款申请表监理单位 致： 根据合同约定，兹申报 写： 请予批准。 附件： 编号： （建设单位） 季度监理服务费人民币： 整。年元，大总监理工程师：日期：建设单位审核意见： 经审核，监理机构的申请符合合同条件规定，应支付监理服务费为： （大写） 元，同意支付。
说明：建设单位代表：日期：本表一式二份，建设、监理单位各一份。
监 A-22工程施工单位 监理单位 合同号 编 号监理工作联系单致：（施工单位/建设单位）事由：内容：专业监理工程师： 总监理工程师： 受文单位签收意见：日期： 日期:签收人 ： 单位（盖章） ：日期：抄送注：本表由总监理工程师签发，一式多份，施工单位签收盖章后，建设、监理、施工单位各一份，并抄送相关单 位。
监 A-23施工监理交底记录监理单位名称： 编号：工程名称 交底名称 交底时间 交底主要内容：交底材料附件 交底单位 接受单位交底人接受人注：本表适用于对施工单位进行交底。
监 A-24监理内部交底记录监理单位名称： 编号：工程名称 交底名称 交底时间 交底主要内容：交底材料附件交底人接受人注：本表适用于监理组内部交底。
施 A-01工程施工单位 监理单位 合同号 编 号施 工 组 织 设 计 （ 方 案 ） 报审表致： 我方已完成 （监理单位） 工程施工组织设计（方案）的编制，并按规定完成了我单位相关审批手续，请予审核。 附件： （1）项目管理组织设置及人员分工 （2）施工总体部署及主要施工方案 （3）施工进度计划，网络图/横道图 （5）资金使用计划
（6）本工程施工特点分析及应对措施 （7）质量控制点和方法 （8）质量、安全、环保保证体系及措施 （9）施工总平面布置图 □ □ □ □ □ □ □ □（4）材料、设备、人员进场计划及资源安排 □施工单位： 项目负责人： 项目监理机构审核意见： 日期：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位代表：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-02工程施工单位 监理单位 合同号 编 号单位、分部、分项工程划分报审表致： （监理机构）现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。附件： （1）编制说明□ □（2）单位分部分项（检验批）划分表施工单位： 项目负责人：日期：项目监理机构审核意见：总监理工程师： 建设单位审批意见：日期：建设单位代表：
质检机构备案意见：日期：质量监督负责人：日期：注：本表由施工单位填报，一式四份，经审批后，建设、监理、施工单位各一份，并报质监机构一 份备案。
施 A-03工程施工单位 监理单位 合同号 编 号施工图会审（审核）记录表工程名称 会 序号 审 （ 审 核 ） 文（图）号 项 目 会 记 录设计文件（图纸）名称审（审 核）意 见签字栏：日 期 注：本表一式四份，监理单位三份，施工单位一份。
施 A-04工程施工单位 监理单位 合同号 编 号分包单位资格报审表致： （监理单位）经审查，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的资质和能力，可以保 证工程按全部合同文件的有关规定执行。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任，请予以审 核。 分包工程名称 工程量 单 位 分包总价 占总价的%合计
分包工程计划竣工日期：分包工程计划开工日期：附件：（请在“□”内划“√”确认，否则划“?” ） 1、分包单位资质证明： □营业执照复印件 □企业资质证书 □有关许可证 2、分包单位业绩考察材料： □企业介绍 □近五年承接主要工程介绍 □项目负责人履历表及相关证明 □企业主要人员履历 3、总施工单位对分包位的管理制度□ 施工单位： 项目负责人： 日期：项目监理机构审查意见： 项目负责人：
施工单位： 总监理工程师： 建设单位审批意见： 日期： 日期： 日期：建设单位代表： 本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-05工程施工单位 监理单位 合同号 编 号项目(标段、单位)工程开工报审表致： 年 （监理单位） 工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，申请于我方承担的 月 日开工，请予以审批。 附件：证明文件施工单位： 项目负责人： 项目监理机构审核意见： 经审核，申请开工的工程（在“□”内划“√”确认，否则划“?” ） 1、
设计交底已完成； 2、 施工组织设计(方案)已审核签认； □ □ 日期：3、 健全现场质量、安全生产和施工环境保护管理体系；□ 4、 劳动力按计划已进场； 5、 船舶、机械设备及仪器已准备齐全； 6、 施工基线及控制点已核验合格； □ □ □7、 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件；□ 8、 管理人员全部到位； 9、 必要的施工材料已备齐。 其它： □ □总监理工程师：
建设单位审批意见：日期：建设单位代表： 本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-06工程施工单位 监理单位 合同号 编 号主要分部/分项工程开工报审表致： 我方承担的 申请于 年 月 附件：证明文件 （监理单位） 分部/分项工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件， 日开工，请予以审批。施工单位： 项目负责人： 项目监理机构审核意见： 经审核，申请开工的分部/分项工程（在“□”内划“√”确认，否则划“?” ）
、 1、 施工组织设计或专项方案已审核签认； 2、 管理人员已经到位； 3、 劳动力按计划已进场； 4、 船舶、机械设备及仪器已准备齐全； 5、 必要的施工材料已备齐； 6、 上到工序已通过监理验收。 其它： □ □ □ □ □ □ 日期：总监理工程师： 本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-07工程施工单位 监理单位 合同号 编 号技术方案报审表致： 为了确保 予审批。 （监理单位） 工程质量和安全，提出第 号技术方案，请附件：施工单位： 项目技术负责人 日期：项目监理机构审查意见：专业监理工程师： 总监理工程师： 本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期： 日期：
施 A-08工程施工单位 监理单位 合同号 编 号施工测量放线报验单致： 根据合同文件要求，我们已完成 级控制点复测和施工控制网、点（基线）布设，请予审查。 附件： 1、控制点复测报告； 2、测量控制网、点布设资料； 3、水准点布设资料。 （监理单位） 工程的首施工单位： 项目技术负责人： 工程或部位名称 测量内容 日期： 备
注项目监理机构审查意见：专业监理工程师：日期：本表一式三份，建设单位、监理、施工单位各一份。
施 A-08-01工程施工单位 监理单位 合同号 编 号施工放样报验单致： 根据合同文件要求，我们已完成 工作，请予审查。 附件： 1、施工放样部位简图； 2、施工放样验收记录； （监理单位） 施工放样施工单位： 项目技术负责人： 工程或部位名称 放样内容 日期： 备
注项目监理机构审查意见：专业监理工程师：日期：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
施 A-09工程施工单位 监理单位 合同号 编 号设备报验单致监理机构： 清单所列工程设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。 名 称 规格 单位 数量 生产厂家 复试单/检验单附件： 1、出厂合格证 3、商检证 份 份 2、准用证 4、 份 份项目技术负责人： 施工单位：日期：
日期：项目监理机构审核意见：专业监理工程师：本表一式二份，监理、施工单位各一份。日期：
施 A-10工程施工单位 监理单位 合同号 编 号材料 / 构配件报验单致监理机构： 下列建筑材料/构配件经自检试验符合技术规范要求，报请验证。 附件： 1、材料/构配件出厂质量证明书 2、材料/构配件自检试验报告 项目负责人 施工单位 材料/构配件名称 材料/构配件来源、产地 材料/构配件规格 用途（用在何工程或部位）
本批材料/构配件数量 承 包 人 的 试 验 取样地点 取样方式 试样数量 试验日期 操作人 试验结果 日 期 日 期项目监理机构审查意见：专业监理工程师：日期：本表一式三份，建设单位、监理、施工单位各一份。
施 A-11工程施工单位 监理单位 合同号 编 号主要施工设备进/退场(通用)报审表致： 根据 工设备准备 年 月 (监理单位) 要求， 我单位下列主要施 日开始进/退场，请予审核。序号 1 2 3 4设 备 名 称型 号数 量进场日期退场日期备注施工单位： 项目负责人： 项目监理机构审查意见： 日期：安全监理工程师：
监理工程师：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期： 日期：
施 A-12工程施工单位 监理单位 合同号 编 号混凝土（砂浆）配合比报验单致： （监理单位）根据规范要求，已完成强度等级混凝土（砂浆）配合比设计，拟用于 部位施工，请予审查。附件：1、混凝土（砂浆）配合比通知单 2、混凝土（砂浆）配合比设计计算书施工单位：
技术负责人：日期：项目监理机构核验意见：专业监理工程师：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-13工程施工单位 监理单位 合同号 编 号混凝土（砂浆）浇筑申请单致： 根据工程进度 日通过验收，现于 月 （监理单位） 部位的模板、钢筋分项工程已于 日进行混凝土（砂浆）浇筑，请批准。 月强度等级 材料名称 水泥 原 材 料 黄砂 碎石 外加剂 掺合料 拌和设备 机具设备 及数量 计量设备 输送设备 振捣设备 混凝土 (砂浆)配
合比报验 单编号 设 计 强 度 水 灰 比预计工程量 生产厂家 存放地点或料场号预计浇筑时间 试验报告编号 准备数量每 m3 混凝土材料用量(kg) 水 泥 黄 砂 碎石 水 外 加 剂 掺 合 料 坍 落 度单位 体积 重量 kg/m3施工配合比合计 技术负责人： 日期：项目监理机构审查意见：专业监理工程师： 本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-14工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程材料（试验）送检见证单致： （监理单位）下列材料(试验)准备送检(或外委试验)： 材料或试验名称： 送检日期： 试验检测机构名称： 请派员见证送检单位：送检人：日期：专业监理工程师：日期：本表一式二份，监理、施工单位各一份。
施 A-15工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程业务联系单致： （监理单位）事由：内容：施工单位： 项目负责人： 项目监理机构意见： 日期：专业监理工程师： 总监理工程师： 设计单位审核意见：日期： 日期：项目负责人：
建设单位审批意见：日期：建设单位代表：日期：注：本表由施工单位填报，一式多份，应依据联系单内容和合同约定经相关单位审批，审批后相关 单位各一份。
施 A-16工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程变更报审表变更项目 致： 事由：现因（原因） 进行设计变更，变更金额初步估算为 （监理单位） ，需对（工程名称及具体项目名称） 元。施工单位： 项目负责人：日期：项目监理机构审核意见：专业监理工程师： 总监理工程师：日期： 日期：设计单位审核意见： 项目负责人： 建设单位审批意见：
日期：建设单位代表：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-17工程施工单位 监理单位 合同号______________ 编 号______________隐蔽/检验批/分项工程报验表致： (监理单位) 隐蔽/检验 按合同文件和规范要求，已完成 批/分项工程，并经自检合格，报请查验。附件： 1.分项工程质量检验记录表 2.检验批质量检验记录表 3.隐蔽工程验收记录（份） （份）
（份）施工单位： 项目负责人： 项目监理机构验收意见：日期：专业监理工程师：日期：注：本表由施工单位填报，一式三份，经审批后，建设、监理、施工单位各一份。
施 A-18工程施工单位 监理单位 合同号______________ 编 号______________隐蔽工程验收报验单（通用）单位工程 验收部位 验收数量 隐蔽项目 验收日期 记录编号隐蔽 工程 内容 及 简图施工 单位 检查 意见 质量检查员： 技术负责人： 年 年 月 月 日 日监 理 （建 设单 位） 验 收意 见代表签字： 年
月 日本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。由监理单位验收时，将建设单位划去。
施 A-20工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程质量问题（事故）报告单致： 年 设计图纸 月 (监理单位) 日 时在 部位（详见） ，发生工程质量问题（事故） ，报告如下：1、问题（事故）经过及原因的初步分析：2、造成损失及人员伤亡：3、补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。施工单位：
项目负责人： 监理机构审核意见： 日期：总监理工程师： 设计单位审核意见： 设计代表：日期：日期：建设单位审批意见：建设单位代表： 抄报：日期：本表一式四份，建设、监理、设计、施工单位各一份，重大质量事故报项目质监机构。
施 A-21工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程质量问题(事故)处理方案报审单致： 年 计图纸 月 日 （监理单位） 时，在 部位（详见设 月） ，发生的工程质量问题(事故)，已于日提出《工程质量问题（事故）报告单》 。现提出处理方案，请予审查。 附件： 1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案施工单位： 项目负责人：
项目监理机构审查意见： 日期：总监理工程师： 设计单位审核意见：日期：项目负责人：日期：建设单位审批意见：建设单位代表： 抄报：日期：本表一式四份，建设单位、监理、设计、施工单位各一份，重大质量事故处理方案报项目质监机构。
施 A-22工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程质量问题(事故)处理记录单致： 年 计图纸 附件： 1、事故处理方案 2、处理验收意见 月 ） ，发生的 日 （监理单位） 时，在 部位（详见设工程质量问题(事故)，已完成返工处理。施工单位： 项目负责人： 项目监理机构审查意见： 日期：总监理工程师：
设计单位审核意见：日期：项目负责人：日期：建设单位审批意见：建设单位代表： 抄报：日期：本表一式四份，建设单位、监理、设计、施工单位各一份，重大质量事故处理方案报项目质监机构。
施 A-23工程施工单位 监理单位 合同号 编 号监理通知回复单致： （监理单位） 我方已收到贵方监理通知单（编号为：） ，回复意见如下：施工单位： 项目负责人： 签收人 日 期日期： 日期:抄送注： 本表由施工单位填报，一式三份，监理单位在签收栏签字盖章后，建设、监理、施工单位各一份。
施 A-24工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程复工申请表致： （监理单位）根据工程暂停令（编号： ）要求，我方暂停了 部位（工序）施 工，并已按工程暂停令的要求完成了各项整改工作，自查符合要求，具备复工条件，现 申请复工，请予以核查批准。附件：复工报告施工单位： 项目负责人：
日期：项目监理机构审批意见：总监理工程师：日期：注：本表由施工单位填报，一式三份，经审批后，建设、监理、施工单位各一份。
施 A-25工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程施工计划（调整）报审表致： （监理单位） 工程施工进我方根据施工合同的有关规定， 已完成 度计划编制（调整） 请予审核。 附件： 1.施工进度计划编制（调整）说明 2.施工进度计划表 3.资金使用计划 4.形象进度示意图施工单位： 项目负责人：
日期：项目监理机构审查意见：专业监理工程师： 总监理工程师：日期： 日期：注：总体进度计划需增加建设单位批准，其他的施工进度计划总监签字生效。本表一式三份，建设、 监理、施工单位各一份。
施 A-26工程施工单位 监理单位 合同号 编 号延长工期报审表致： （监理单位） 工程，根据合同文件条款的规定， 由于 延长到 年 原因，我方要求工期从原来的 月 日，延长工期 年 月 日天，请予核准。要求延期的原因和理由：延长工期计算：附件： 施工单位： 项目负责人： 项目监理机构审查意见： 日期：专业监理工程师： 总监理工程师：
建设单位审批意见：日期： 日期：建设单位代表：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-27工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程月施工计划进度表致： 现上报下 (月) 月 （监理单位） 工程自 年 月 日至 年日止施工安排，请批准。附：1、文字说明 2、月 施 工 计 划 进 度 表施工单位： 项目负责人： 日期：监理机构审查意见：专业监理工程师： 总监理工程师：日期：
日期：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
施 A-27-1工程施工单位 监理单位 合同号 编 号月 施 工 计 划 进 度 表（年计划 序 号 工程项目名称 单 位 总工程量 工程量年本月计划 工程量月 日～年月日）日 船 机 设 备 安 排 备 注进 度 计 划 横 道 图合 计填报单位： 注：船机设备安排在《文字说明》中填写。负责人：填报日期：
施 A-28工程施工单位 监理单位日 报年 月 日 星期 材料名称 材料规格 本日数量 总 累 计 见证取样 质量与检验 气象情况 天气 气温合同号 编 号日期风力潮位及波浪材料进场 情 况现场施工 单位 员工种 人数 设备名称 数 型 量 号机械设备 动 态检验与使用 构件名称 预 制 构 件 本日数量 本周累计 本月累计 总 累 计
质量、进度情况评述： 项目名称 现 场 施 工 本日数量 本周累计 本月累计 总 累 计 质量、进度情况评述： 明日工作 计划完成 本日小结 及备注 填报单位 填报负责人： 填报人 填报日期： 监理工程师 预制、现场施工、隐蔽工程验收、试验及检验情况等工 程 形 象 进 度 情 况
施 A-29施 工 周 报第 期年 月 日~ 年 月 日内容提要： 本周进度完成情况 本周安全生产情况 本周设备运行情况 上周提出问题整改情况 下周工作安排 需协调事宜施工单位：
一、本周进度完成情况1、 人员：工 人2、种 数机械：设备名称 数 数3、量 量原材料：设备名称材料名称 材料规格 本周累计4、 进度：项目名称 总累计(m/m2) 项目名称 总累计(m/m2)5、 资料报验情况：业主方：工程签证。 监理方：工程签证。6、 其他二、本周安全生产情况三、本周设备运行情况
四、上周提出问题整改（执行）情况 五、下周计划安排1、 人员安排：工 人2、种 数机械安排：设备名称 数 数3、量 量原材料进场：设备名称材料名称 下周计划4、 进度安排：项目名称 下周计划 项目名称 下周计划5、 6、 资料报验： 安全：六、需协调事宜
工程施工单位 监理单位 合同号 编 号周 施 工 计 划 进 度 表（序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 工程项目名称 单位 总工程量 计划工 程量年月 日～完成 比例年工程量月完成 比例%日）分 一 二 日 星期 三 四 五 六 日 进 度 下周计划 工程量本周完成情况 完成工 程量累计完成情况合 计 填报单位：负责人：填报日期
建设单位 设计单位 本可 工 况 统 计 月作 主业 要天 船数 机 专 例 题 会 报 纪 告 要 份 天 不 可 作 业 工 况 内 容 简 要质监单位 监理单位工 签 程 工 质 量 证 份内 容 简 要程接 通 受 知 业 主 内 容 份 简 要签指 或 示 监 理 指证的 令 向 监情理 机 构 提 出 的内 容 份 简 要况各
种 报 告工申 程请 付表 款 份内 容 简 要一、工程概况 二、项目建设情况 1、项目开展情况综述
2、临时工程建设及生产资料投入情况 （1） 、临时工程建设 （2） 、生产资料（工、料、机）投入情况 3、主体工程开展情况 （1）本月计划； （2）本月实际完成情况； （3）超前与滞后的原因分析及下月调整措施。 4、本合同段合同价为 万元， 完成月计划的 累计计量额 元。本月计划完成投资 万元，实际完成投资 %。%。 累计完成投资额
万元。万元， 累计完成占合同总价的万元，累计支付额5、设计变更情况 三、工程质量管理（含质量通病治理）情况 1、质量管理：原材料及构件进场验收统计情况，现场验收情况，质量管理综述，质 量创优工作开展情况。 2、质量通病治理：本月主要质量通病治理情况（含采取的预控措施及成效，存在的 问题及整改方案） 3、测量、沉降位移观测数据统计、分析情况。 四、标准化管理开展情况
五、环境保护工作开展情况 六、安全文明施工 七、廉政控制情况 八、存在问题 1、施工现场存在的重要质量、安全、进度问题原因分析及对策； 2、征地拆迁情况 九、工程大事记 十、下月计划 十一：有关工程照片
施 A-31工程施工单位 监理单位 合同号 编 号预付款申请表致： （监理单位） 根据合同的约定， 建设单位应于 付款（大写） 元。 年 月 日前支付我单位工程预施工单位： 项目负责人： 日期：项目监理机构审核意见： 经审核， 施工单位的申请符合合同条件规定， 应支付工程预付款为： （大写） 请建设单位核定支付。
元，说明：专业监理工程师：日期：总监理工程师： 建设单位审批意见：日期：建设单位：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-32工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程（月）付款申请表致： 兹申报 请予批准。 附件：工程（月）付款报审表 施工单位： 项目负责人： 日期： 年 （监理单位） 月完成合同项目总计： 元，项目监理机构审查意见：专业监理工程师： 总监理工程师： 建设单位审批意见：日期：
日期：建设单位：本表一式四份，建设单位两份，监理、施工单位各一份。日期：
施 A-33工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程（月）付款报审表致： 现申请支付 （监理单位） 年 月份完成的下列项目进度款 施工单位： 项目负责人： 上期末累 计支付/扣 款（元） 本期末 本次申 累计支 请付款 付/扣 额 款 （元） （元） 日期： 监理部审核 额 （元） 元，作为本期的全部付款。项目 编号 100 200
300 支 付 400 500 600 700项目内容合同总价 （元）业主审定额 （元）其他（注明支付内容） 支付小计 工程预付款 工程保留金 扣 除 扣款小计 本 期 支 付 总 额 其他（注明扣款内容）建设单位代表： 日期： 总监理工程师： 日期： 施工单位： 本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-34工程施工单位 监理单位 合同号 编 号月 计 量 报 审 表第 项目 编号 项目名称 工程计量计算表 编号/ 变更编号 原清单 单位 数 量 金 额 到上期末 完成 数 金 量 额 到本期末 完成 数 金 量 额 施工单位 申报 数 量 监理审核 数 量 建设单位核 定 数 量 单价 页 共 监理审核 金 额 页 建设单位
核定金额 施工单位 申报金额合计施工单位：专业监理工程师：总监理工程师：建设单位： 日 期： 本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
施 A-35工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程计量计算表项目编号 工程部位 图号 计量草图及几何尺寸： 项目名称 《隐蔽/检验批/分项工程报验 单》编号计算式：计量单位工程数量施工单位： 项目负责人： 日期：项目监理机构审查意见：专业监理工程师： 总监理工程师：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期： 日期：
施 A-36工程施工单位 监理单位 合同号 编 号工程变更费用申请表变 更 项 目 致： 依据 申请变更费用如下，请审核。原设计数量 序号 项目编码 项目名称 工程量 单位 单价 变更后数量 合计 工程量 单位 （元） 单价 工程款 （元） 合计 增(+) （元） 减(-)（监理单位） ，小计 合 计变更情况及理由：
附件：工程变更费用一览表 施工单位： 项目负责人： 项目监理机构审查意见： 日期：专业监理工程师： 总监理工程师： 建设单位审批意见：日期： 日期：建设单位代表：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-36-1工程变更费用一览表工程名称:致监理机构： 依据 年 月 变更类型: 日第号工程设计变更通知单，申请变更费用如下,请审核。编号:□数量调整 □合同外工程数 量 变 更 业主审核数量□单价调整 □修改设计变更范围申报单价 监理审核单价□延长时间 □计日工调整金额单位：元 业主审核单价
变更金额项目编码项目名称单位申报数量监理审核数量小 新 项 目 及 单 价 调 整 变 更 项目编码 项目名称 单位 申报数量 监理审核数量 业主审核数量 申报单价 监理审核单价计 变更金额业主审核单价小 变更说明： 施工单位： 合同金额的增减（人民币元） 原合同金额（清单小计） 以往变更金额累计（+、-） 本变更金额（+、-） 现合同金额（清单小计） 变更比率（现合同金额/原合同金额）
监理审核意见： 建设单位意见： 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。 原合同工期（日历天） 本变更延长工期天数 迄今延长合同工期总月数 现合同工期（日历天）计日期： 合同工期的增加日期：
施 A-37工程施工单位 监理单位 合同号 编 号单价变更报审表致: (监理机构) 根据第 号变更令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列 项目内容采用申请的单价，请审查核准。 附件：工程单价计算表，计算依据及说明施工单位： 项目负责人： 项目号 项目工程名称 内容 单位 申报单价 总监理工程师 审核单价 日期：
业主审核单价项目监理机构审核意见：建设单位审批意见：总监理工程师： 年 月 日 建设单位代表： 年 本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。 月 日
施 A-38工程施工单位 监理单位 合同号 编 号索赔报审表致： 由于 件，依据合同条款 （监理单位） 原因，发生了导致我方损失的 事条约定，该事件的发生非我方责任所致。为此，我方依 ，请审据合同条款约定提出费用索赔申请，索赔金额（大写） 核。 附件： 1、依据的合同条款 2、索赔事件的详细理由及经过 3、索赔金额计算 4、相关证明材料
施工单位： 项目负责人： 项目监理机构审核意见： 日期：专业监理工程师： 总监理工程师： 建设单位审批意见：日期： 日期：建设单位代表：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-39工程施工单位 监理单位 合同号 编 号交工申请报告单致： （监理单位） 我方已按施工合同的要求完成了 工程，经自检，工程质量合格，与 交工验收有关的手续已经办理，工程资料完整，符合合同约定和验收管理办法规定，现 申请组织交工验收，请予以审核。 附件： 1、工程验收与质量检验记录 2、工程质量资料核查记录
3、工程安全和功能检验字核查及主要功能抽查记录 4、施工总结 5、质监机构质量核定意见 施工单位： 项目负责人： 项目监理机构审核意见： 经核查，申请交工验收的工程（在“□”内划“√”确认，否则划“?” ）： 1、符合国家现行法律、法规的要求； □ 2、符合国家现行工程建设质量检验标准的合格要求；□ 3、符合设计文件的要求； □ 4、符合施工合同的要求。 □
结论：该工程经监理验收合格，同意进行交工验收。□ 其他意见： 日期：总监理工程师： 建设单位审批意见：日期：建设单位代表：注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-40工程施工单位 监理单位 合同号 编 号单位、分部、分项工程、检验批质量检验汇总表单位工程 质量 检验 结果 分部工程 质量 检验 结果 分项工程 质量 检验 结果 检验批 质量 检验 结果编号名称编号名称编号名称编号名称本表一式四份，建设、监理、施工、质监单位各一份。
施 A-41施工总结报告主要内容包括： （1）工程概况：合同段工程起止时间、主要工程内容； （2）机构组成：主要人员、设备投入情况、管理机构设臵； （3）质量管理情况：质量控制措施、施工中工程质量自检情况及工程质量问 题的处理情况、对工程质量的自评； （4）施工进度控制； （5）施工安全与文明施工情况； （6）环境保护与节约用地措施；
（7）施工中新技术、新材料、新工艺的应用情况； （8）对建设单位、设计单位和监理单位的评价； （9）施工体会。工程名称：施工单位：
施 A-42总体施工技术交底单工程名称：一、工程概况及特点；二、施工总进度计划、安全目标，质量目标和关键项目节点工期要求及保证工期的措施；三、施工总体部署、施工总体工艺流程、主要施工工艺、方法、施工重点部位和关键技术，以及工程质 量标准；
四、施工安全、环境、职业安全健康管理的技术措施；五、实施质量计划的技术措施；六、大型船机、设备、材料、劳动力组织计划。1.设计图纸 主 要 附 件 2．施工组织设计项目技术负责人交 底 人接受部门及有关人员签字交底时间工程开工前由项目部技术负责人总工向项目部相关人员进行施工交底，交底应有书面交底材料。
施 A-43分项工程技术交底单工程名称 分项工程 工程数量 工程部位 进度要求 交底时间 接受班组 交底部门质 量 标 准交底的内容一般为： （1）工程概况 （2）交待施工工艺流程、施工工艺、方法及施工关键部门和操作要点，按施工组织设计进 度计划的要求，提出确保完成计划的措施；
（3）结合工程特点，提出工序质量控制要求和质量标准及保证质量、预防质量事故的有效 措施； （4）结合工程的实际情况，提出安全技术操作规程和保证措施； （5）结合工程施工作业场所，并提出实现环境和职工健康管理预定目标的措施； （6）工序的岗位分工和责任等。施 程 及 作 点工 序 操 要
施 A-44班组技术交底单工程名称： 分项工程 工序名称 质 量 标 准 工程部位 班组名称 进度要求班组技术交底是班组交底的重要内容，由工长或生产班组长召集班组工人进行交底，其内 容为： （1）施工方法及保证质量、环境、安全健康的操作要领； （2）工序交接注意事项。年月日施 程 及 作 点工 序 操 要环境 安全 注意 事项 1.设计图纸
主 要 附 件 2.施工草图 3.配料单 分项工程技术负责人 安 全 员 质检员 交 底 人 4.质量自验记录交底时间班组人员签字
施 A-45施工日志年 月 日天气状况星期风 力 最高/最低温度编号：备 注生产情况记录：（施工项目部位、机械设备投入、班组工作、生产存在问题等）技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动，技术质量安全问题、检查验收等）材料、构配件进场记录其 他 项目负责人 施工员
施 A-46水运工程施工现场质量管理检查记录工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 检 质量责任制 现场质量管理制度 工程质量检验制度 施工技术标准 施工图审查情况 施工组织设计、施工 方案及审批 主要专业工种操作上岗证 分包方资质和分包管理制度 拌合站及计量装置 试验室、
施工检测设备及计量装置 材料、设备管理制度 查 项目部负责人 项 目 开工日期 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目部技术负责人 检查情况 施工单位 监理单位检查结论：总监理工程师：年 月日
施 A-47技术核定报审表工程名称: 监理机构： 因 附件：技术核定单 的原因，提出第 号技术核定单，请予审批。 编号：施工单位： 技术负责人： 监理机构审查意见： 日期：专业监理工程师： 总监理工程师： 设计单位审查意见：日期： 日期：设计负责人：
建设单位审批意见：日期：建设单位代表：日期：本表由施工单位填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、施工单位各一份，根据需要增加设计 单位。
施 A-48工程施工单位 监理单位 合同号 编 号首件工程认可申请单致： （监理机构） 工程的根据要求，我们已经做好 首件工程，现申请该工程全面展开施工，请予以批准。 附件：1、施工作业指导书或者施工技术方案； 2、施工工艺总结； 3、工序报验单； 4、自检资料； 5、质量保证体系管理网络施工单位： 项目负责人： 监理工程师审查意见：
日期：专业监理工程师： 总监理工程师： 建设单位审批意见：日期： 日期：建设单位：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。日期：
施 A-49工程施工单位 监理单位 合同号 编 号材料调差申请表致： 依据 ，现申请 工程数 量 （监理机构） 年第 季度材料调差费用，请审核。 调整 价格 价格浮 动比例 调整价 差 调差金 额（元）序号材料名称单位基本价 格备注合计施工单位： 项目负责人：
日期：监理机构审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位代表：日期：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
材料调差费用一览表程名称: 致监理机构： 依据 ，申请材料调差费用如下,请审核。 调整价差计算 施工单位申报 序号 项目名称 基本价格 省指导价 省交通 价 调整 价格 调整 价差 省指 导价 省交 通价 监理审核 调整价格 调整价差 省 指 导 价 施工单位： 日期： 编号：施 A-49-1建设单位审批 省交通 价 调整价 格 调整
价差调整金额计算 施工单位申报 序号 项目名称 单位 调整价差 工程数量 调差金额 调整价差 监理审核 工程数量 调差金额 调整 价差 建设单位审批 工程数量 调差金额合计 调差金额的增减（人民币元） 到上期末调差金额累计（+、-） 监理审核意见： 监理工程师： 总监理工程师： 日期： 日期： 建设单位代表： 本次调差金额（+、-） 建设单位审批意见： 到本期末累计调差金额
（+、-）日期：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
评 A-01（ ）检验批质量检验记录表单位工程 分部工程 分项工程 施工单位 质量检验标准名称及编号 质量标准规定 1 主要 检 验 项目 2 3 施工单位检验记录 监理单位检验记录 检验部位 项目负责人1 2 3允许偏差项目 一般 检 验 项目 1 2 3 4 5 6允许偏差值 （mm）实测偏差值（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 抽查实测值（mm）允许偏差项目共检测点，合格点，合格率%施工单位 检验结果 分项工程技术负责人： 监理单位 检验结论 注： ①对于不划分检验批的分项工程，可直接采用本表； ②对于实测数据较多的项目，可附施工综合记录。 年 月 日质量检查员： 年 月 日监理工程师：年月日
评 A-02（ ）分项工程质量检验记录表单位工程 分部工程 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明： 检验批部位 检验部位 项目负责人 施工单位检验结果 监理单位检验结果施工单位 检验结果 分项工程技术负责人： 质量检查员： 年 年 月 月 日 日监理单位 检验结论 监理工程师： 年 月 日
评 A-03（单位工程 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 分项工程）分部工程质量检验记录表项目负责人 检验批数项目质量负责人 施工单位检验结果 监理单位检验结果施工单位 检验结论项目技术负责人： 年 月 日勘察设计 单位意见项目负责人： 年 月 日监理单位 检验结论总监理工程师： 年 月 日
评 A-04单位工程质量检验记录表单位工程 开工日期 施工单位 项目负责人 序号 项 目 项目技术负责人 检查验收情况 项目质量负责人 检查验收结论 竣工日期1分部、分项工程质量检验 共 个分项，合格 个分项，合格率为共个分部，合格个分部，合格率为% %2质量保证资料共 项 经核查，符合要求项 不符合要求 项3共抽查 项 涉及安全和主要功能
项目抽 符合要求 项 查结果 不符合要求项检查项目总分： 4 观感质量分实得分： 分， 得分率： %5质量检验综合结论施工单位监理单位勘测设计单位建设单位质量监督机构检 查 单 位（公章） 项目负责人：（公章） 总监理工程师：（公章） 项目负责人：（公章） 项目负责人：（公章） 项目负责人：年月日年月日年月日年月日年月日
评 A-04-1单位工程观感质量评价表评 价 等 级 序号 评价项目 质量要求 标准分 一级95% 二级85% 三级70% 实得分123合计应查 项，实际查 应得分项，其中: 一级 分，实得分项， 二级 项， 三级 项 分，得分率为 %核查结论：施工单位项目负责人： 建设单位项目负责人：年 年月 日 月 日总监理工程师： 质量监督负责人：年
评 A-04-2单位工程质量控制资料核查记录表工程名称 工程类别 资 料 名 称 1 测量控制点验收记录 2 疏浚竣工测量技术报告 疏浚与吹填 3 吹填竣工测量技术报告 4 吹填土质检验资料 5 单位工程质量检验记录 1 测量控制点验收记录 2 原材料出厂质量证明文件和进场验收记录 3 原材料试验（检验）报告 船闸、 航道整 4
预制构件、预拌混凝土合格证 治建筑 物 5 施工试验检验报告 6 隐蔽工程验收记录 7 主要结构施工及验收记录 8 工程质量事故及调查处理资料 1 主要设备及材料出厂质量证明文件及进场检验记录 电气、 控制 系 2 隐蔽工程验收记录 统安装 3 施工及验收记录 4 电气设备试运转记录 1 闸门机启闭机出厂质量证明文件及进场检验记录 闸阀门及 启 2 隐蔽工程验收记录 闭机安装 3
施工及验收记录 4 设备试运转记录 1 材料、设备出厂质量证明文件及进场检验记录 2 隐蔽工程验收记录 航标 3 施工及验收记录 4 设备调试与试运转记录 核查结论： 项目负责人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 施工单位 份数 核查意见 核查人
评 A-04-3单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表工程名称 序号 工程类别 安全和功能检查项目 1 疏浚工程竣工断面及水深图 1 疏 浚 与 吹填 2 吹填工程竣工地形测量图 1 工程竣工整体尺度测量报告 2 建筑物沉降位移观测资料 2 护岸、船闸、船 3 结构裂缝检查记录 坞、航道整治建 4 防渗结构渗漏情况检查记录 筑物
5 工程实体质量抽查检测记录 6 航道整治工程实船适航试验报告 1 接地电阻测试记录 2 绝缘电阻测试记录 3 电气、 控制系统 3 安全装置检查记录 4 系统试运行记录 1 安全装置检查记录 4 闸 门 及 启闭机 2 船闸设备运行系统联合试运行记录 1 航标助航效能测试记录 5 航标安装 2 雷达应答器使用效果综合测试记录 3 避雷接地电阻值测试记录 核查结论： 施工单位 份数
核查意见 抽查结果 抽查人项目负责人：年月日总监理工程师：年月日
评 A-05建设项目单项工程质量检验记录表工程名称 建设单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单位工程 项目负责人 开、竣工日期 施工单位 监理单位 检验结论项目质量检验结论建设单位 项目负责人： 年 月 日质量监督单位 监督负责人： 年 月 日
检 A-01工程测量控制点验收记录施工单位： 验收日期： 年 月 日工程名称 验收内容 放样资料及依据 放样说明 1：坐标系统： 2：高程系统： 点号 放样值（cm） x y h点号 复测值（cm）xyh点号 误差值（cm）ΔxΔyΔh验收意见 施工单位 建设单位代表 监理工程师 项目技术负责人 质量检查员 测量负责人
检 A-01-1水 准 观 测 成 果 计 算 表工程名称：水准路线：序号 点名 往测高差（m） 返测高差（m） 平均高差（m） 高差改正数（m） 改正后高差（m） 距离(m) 高程(m)fh=∑ hi= ∑ D= 简述fh 容=计 算： 技术负责人fh＜fh 容 符合精度要求复 核：
检 A-01-4导线观测记录表工程名称： 后视 仪器型号： 水平角 水平角 前视 半测回 值 一测 回值 距 离 天气： 仪器高 棱镜高 温 气 度 压测 站盘 位左后 视右前 视左后 视右前 视左后 视右前 视左后 视右前 视观测：记录：日期：
校核： 第 页 共 页 方向及 尺号 分 末 时 分 20 年 月 日 成 像 风向风速 太阳方向 标尺读数 基本分划 （一次） 辅助分划 （二次） 基+K 备注 减辅
检 A-01-6三、四等水准观测记录表工程名称：测自 时间 至 时 时 后 测站 编号 水准点号 尺 上丝 下丝 分 分 前 尺 上丝 下丝 ∑d 后 前 后-前 后 前 后-前 前 后-前 后 前 后-前 后 前 后-前 后 前 后-前 后 前 后-前 方向及 尺号 仪器 前尺 后尺 水准尺读数 黑面 红面 20 年 月 日 天气:
成像: K+黑 减红 高差 中数后视距 视距差 d前视距备注观测：记录：校核 ： 第 页 共 页
检 A-01-8GNSS 静态测量记录手簿第 页/共 页点名 观测日期 近似纬度 采样间隔 天线高测定（m） 测前(两 个方向) 测后(两 个方向) 平均值 (m)观测员 日期段号 近似经度 开始记录时间 天线高测定方法及略图接收机型号 接收机编号 近似高程 结束记录时间 点位略图天气状况记事
检 A-02水工建筑物沉降和位移观测汇总表工程名称 测点标号 沉降量观测起止日期 位移量 备注测点布置图示：项目技术负责人：审核人：汇总人：
检A-02-1水工建筑物沉降观测记录工程名称： 观 测 点 编 号 及 沉 降 值 （ 观测 日期 ）点 沉降值 （ ）点 沉降值 （ ）点 沉降值 （ ）点 沉降值 （ ）点 沉降值 （ ）点 沉降值 （ ）点 沉降值 （ ）点 沉降值 （ ）点 沉降值 工程状态 描述 测量 审核高 高 程 本 累 程 本 期 计 期高 累 程 本 计
期高 累 程 本 计 期高 累 程 本 计 期高 累 程 本 计 期高 高 累 程 本 累 程 本 计 期 计 期高 累 程 本 累 计 期 计项目技术负责人：技术负责人：制表人:
检A-02-2水工建筑物位移观测记录工程名称： 观 测 点 编 号 及 位 移 值 （单位：mm） 观测 日期 坐标值 A B （ ）点 坐标值 A B （ ）点 坐标值 A B 工程 状态 描述 本期位移量 累计位移量 △A △B △A △B （ ）点本期位移量 累计位移量 △A △B △A △B本期位移量 累计位移量 △A △B △A
△B测量审核项目技术负责人：技术负责人：制表人：
检 A-03高程检测记录表工程名称： 单位（分项）工程 基准点号 高 程（m） 测 结 构 部 位 前视读数（m） 实测高程（m） 设计高程（m） 施工标段 后视读数（m） 点 高 程 备 注 仪 高（m）偏差值（mm）测量部位示意图：测量：复 核：日 期：
施工测量基线和水准点验收记录施工单位： 工程名称 仪器名称和编号 精 度 验收日期： 司仪 记录 年检 A-05 月 日施测方法简述测 站 水 准 点 点 理论值基线方位角 实测值 误差 理论值基线长度 实测值 误差 理论值水准高程 实测值 误差验 收 记 录建设单位代表 验收意见监理工程师施 技术负责人工 单 位 测量负责人质量检查员
检 A-06基底验收记录工程名称：工程部位 基底标高 验收日期编号：
